Аффективные расстройства при исследуемом синдроме

Следует отметить, что продромам бреда сопутствовали, как правило, и аффективные расстройства. Выраженность последних была различна, но в наших наблюдениях большей частью речь шла о неглубокой депрессии. Первыми признаками могла быть медленно нарастающая вялость и сонливость; портилось настроение, терялся интерес к работе. Со стороны создавалось впечатление, что человек как-то сник. Если он и оставался работать на старом месте, то не оправдывал прежних надежд. Все чаще слышались от него жалобы на хандру, общую пассивность, физическую расслабленность, повышенную утомляемость, внутреннюю неудовлетворенность: «все надоело», «настоящей жизни нет», «все складывается неудачно», «не хватает времени», «ничего не клеится». В периоды недлительных обострений депрессивная симптоматика носила более очерченный характер, сопровождалась слезливостью, жалобами на тоску, тревогу. Аффективные нарушения, выражавшиеся в повышенном настроении, наблюдались редко. Однако и такое гипоманиакальное состояние отличалось рядом особенностей. Преобладал стенический аффект с повышенной деятельностью и говорливостью, но без свойственного циркулярным больным хорошего настроения, ощущения «витального» благополучия, отвлекаемости.

Какова же психопатологическая характеристика исследуемых состояний? Для того чтобы ответить на этот вопрос, необходимо прежде всего попытаться определить, к какому кругу нарушений — бредовых или аффективных— они относятся. Как уже упоминалось выше, отдельные авторы (G. Ewald, G. Specht и др.) рассматривали такого рода состояния в пределах атипично протекающего маниакально-депрессивного психоза. В наших наблюдениях также бросается в глаза некоторое сходство с нарушениями циркулярного круга. Наиболее демонстративно это сходство было в случаях, когда на первых этапах заболевания выявлялся приступообразный характер течения. Но и у больных с непрерывным развитием процесса экзацербация бреда сопровождалась усилением депрессии или, наоборот, повышенным настроением. Отметим прежде всего, что сходство с циклотимными нарушениями выражалось в наличии корреляций между аффективной окраской и содержанием бреда. Бред ревности, ипохондрический бред и сензитивный бред отношения чаще всего сочетались с депрессией, в то время как сутяжничество, изобретательство сопровождались гипоманиакальным состоянием. При приступах, протекающих по типу сдвоенных фаз, вслед за гипоманией с доминирующими идеями любовного содержания наступали депрессии, сочетавшиеся с бредом ревности. Такие корреляции были уже отмечены некоторыми авторами (Д. А. Аменицкий, 1942; А. А. Перельман, 1957).

Далее, так же как и в случаях, относимых к кругу маниакально-депрессивного психоза, обнаруживался параллелизм между выраженностью аффективных и бредовых расстройств. Обострению бреда в начале приступа и затуханию его в конце сопутствовало соответственно усиление и послабление депрессивных (маниакальных) расстройств.

Приведенными особенностями сходство с аффективным бредообразованием в основном и исчерпывается. Отметим, что речь идет о сходстве, касающемся лабильных элементов в психопатологической структуре бреда — выраженности параноидной симптоматики и конкретного Содержании бреда, коррелирующих с интенсивностью и знаком аффекта. Однако даже при сдвоенных фазах, сопровождающихся сменой конкретной тематики, структура параноида была неизменной и, несмотря на аффективные колебания, бред оставался сквозным (осевым) симптомом. Воспользовавшись приведенными выше описаниями бредообразования, протекающего с соучастием депрессивных расстройств, укажем на этом примере на некоторые отличия позитивных нарушений, наблюдавшихся в наших случаях, от психопатологических проявлений циркулярного круга. Наиболее характерная особенность депрессивного бредообразования— отсутствие, как указывает J. Lange (1948), «агрессивных тенденций» и направленности бредовых идей на окружение. К. Scheid (1933) и Н. Weitbrecht (1952) также подчеркивают эту характерную черту циклотимной депрессии: больной вину возлагает на самого себя. Этому и соответствует (К. Schneider, 1942; R. Sommer, 1906) типичная тематика бреда: бред греховности и обнищания, а также идеи собственной малоценности.

Для того чтобы были лучше видны отличия особенностей рассматриваемого нами бредового синдрома от приведенных выше основных свойств депрессивного бредообразования, мы воспользуемся определением французских авторов, применявшимся ими для обозначения наблюдений, судя по описанию, сходных с нашими: бред притязания1. Такой термин лучше всего отражает главную тенденцию бреда у наблюдавшихся нами больных: те или иные притязания к окружающему. В отличие от больных с депрессивным бредом самообвинения эти больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений. Активность и поразительная предприимчивость таких больных, иногда доходящая до агрессивных актов, подчеркивается и В. И. Аккерманом (1947), который указывает в связи с этим на родство бреда притязания с «паранойей борьбы». Исключением могли бы служить лишь больные с сензитивным бредом отношения. Однако и в таких случаях отмечалось очень быстрое присоединение к «сензитивной паранойе», сопровождающейся идеями самообвинения и самоуничтожения, экспансивного бреда (сутяжничество, реформаторство, любовный бред). Такое своеобразное сочетание сензитивной и экспансивной паранойи отмечали Н. И. Скляр (1926) и другие авторы. Наряду с этим необходимо подчеркнуть следующее. Бред в наших наблюдениях носил монотематический или по крайней мере ограниченный характер, в то время как для аффективного бредообразования характерна значительно более широкая трактовка (в плане господствующего аффекта) событий как прошлого, так и настоящего, причем логическая связь между отдельными бредовыми идеями не обязательна.

Рядом особенностей отличалась у больных, наблюдавшихся нами, и собственно аффективная симптоматика. В отличие от циркулярного приступа аффективные нарушения в наших наблюдениях, даже при шубообразном характере течения, не имели, как правило, очерченного начала и окончания. Депрессия была неглубокой, протекала с преобладанием явлений астении (головная боль, повышенная утомляемость, жалобы на слабость и раздражительность и др.), без выраженного интеллектуального торможения. У больных сохранялась внутренняя активность, стремление к постоянным сопоставлениям, проверке своих предположений и опасений. В клинической картине преобладали жалобы на подавленность, удрученность, одиночество; вместе с тем чувство «витальной» тоски появлялось лишь в период кратковременных обострений. Кроме того, дистимические расстройства характеризовались нестойкостью — на протяжении нескольких дней, а иногда и недель отмечалось послабление и даже полное исчезновение депрессивной симптоматики.

Выше был отмечен ряд особенностей, касающихся не только бреда, но и аффективных нарушений, которые в совокупности позволяют дифференцировать рассматриваемый синдром от состояний, характерных для циклотимии. С. С. Корсаков, описавший «paranoja melancholica» в рамках первичного помешательства, подчеркивал, что, хотя бредовые идеи и появляются одновременно с тоской, они не носят характера бреда самообвинения, следовательно, имеет место не просто меланхолия, а сочетание меланхолии с паранойей. Подтверждают это и наши наблюдения, свидетельствующие о том, что речь идет о более сложных (по отношению к чисто аффективным) психопатологических образованиях, причем усложнение происходит за счет параноидной симптоматики. В этой связи можно отметить следующее. Если при оценке клинической картины исходить из представления о том, что особенности всякого психопатологического состояния так или иначе являются отражением патологического процесса в центральной нервной системе и рассматриваемый синдром, следовательно, также коррелирует с глубиной поражения деятельности мозга, то тогда можно было бы высказать такое предположение: по-видимому, приведенные выше психопатологические особенности в состоянии обследованных нами больных свидетельствуют о более глубоких (по отношению к расстройствам, свойственным циклотимному кругу) уровнях поражения высшей нервной деятельности .

Исходя из этого, нельзя согласиться с точкой зрения Е. Kretschmer, который рассматривал такого рода «маниакально-депрессивную паранойю» как промежуточную фазу, имея в виду смешанные переходные состояния — от депрессивной к маниакальной фазе. С нашей точки зрения, если и можно говорить в таких случаях о «промежуточных состояниях», то лишь имея в виду определенный этап в динамике прогредиентного процесса. Такие состояния, следовательно, свидетельствуют о большей распространенности и глубине поражения, а с точки зрения психопатологии — о принадлежности рассматриваемых нарушений, несмотря на соучастие аффективной симптоматики, в целом к диапазону бредовых, а не аффективных синдромов.