Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенно-органические психические заболевания››

Исходы черепно-мозговой травмы

Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов Глазго [Jennett В., Bond M., 1975]. К сожалению, в ней, а также в более поздней ее модификации [Livingston M. G., Livingston Н. М., 1985] недостаточно отражен психиатрический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных.

Все изложенное выше обусловило необходимость разработки комплексного подхода к оценке исходов, что было сделано в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко РАМН. Этот подход отражен в табл. 3, где психическое состояние больного дано в сопоставлении с типами исходов в социальном аспекте. Между психопатологическими и социальными показателями обнаруживается высокий коэффициент корреляции (в среднем г =0,8). Несмотря на это, очевидна необходимость регистрации обеих характеристик исхода, поскольку редукция клинической симптоматики иногда значительно опережает восстановление социальных навыков. Кроме того, следует отметить, что несоответствие между указанными оценками отмечается в наблюдениях, где инвалидизацию определяет наличие парезов, гиперкинезов, паркинсонизма, зрительных нарушений (вплоть до слепоты), частых эпилептических припадков.

Таблица 3. Психиатрические и социальные показатели исходов черепно-мозговой травмы

Клинический синдром

Социальные показатели черепно-мозговой травмы

  1. Отсутствие психических нарушений

  1. Прежний объем работы по специальности без утомляемости, преморбидный уровень общения

  1. Стойкий неврозоподобный синдром

  1. Прежний объем работы по специальности с утомляемостью, некоторое ограничение общения

  1. Сниженный объем работы по специальности, заметное снижение круга общения

  1. Эмоционально-личностный дефект

  1. Работа не по специальности, облегченный труд, затруднения взаимодействия с коллективом

  1. Умеренный познавательный дефект

  1. Ведение хозяйства, работа в специальных условиях, бедность внесемейных контактов

  1. Полное самообслуживание, помощь по хозяйству, контакты ограничены семьей

  1. Слабоумие с ориентировкой

  1. Самообслуживание при легкой опеке без помощи по хозяйству, затруднение общения в семье

  1. Слабоумие с дезориентировкой

  1. Частичное самообслуживание, непостоянный посторонний уход, бедный формальный контакт

  1. Слабоумие с распадом речи

  1. Отсутствие самообслуживания, постоянный уход, наличие лишь элементарного контакта

  1. Вегетативный статус

  1. Невозможность существования без постороннего ухода, полное отсутствие контактов

При определении социального вида исхода главным критерием наряду с уровнем самообслуживания для взрослых пациентов является степень трудоспособности, для детей — достижения в учебе, для пожилых и стариков — уровень общения.

Лучшим вариантом исхода является восстановление преморбидной психической и социальной адаптации. К этой категории исхода относятся наблюдения с отсутствием в отдаленные сроки после травмы сколько-нибудь заметных расстройств психической деятельности.

Стойкий неврозоподобный синдром с характерной для него непереносимостью умственных и физических нагрузок обусловливает трудности приспособления больных к напряженной повседневной жизни и к резким изменениям жизненного стереотипа. При этом отмечается относительная сохранность преморбидных свойств личности и типа эмоционального реагирования. Больные, как правило, остаются на прежней работе, иногда — в условиях неполной нагрузки. Эмоционально-личностный дефект в рамках психопатоподобного синдрома, естественно, препятствует адаптации больных в коллективе, в семье, затрудняя выполнение различных видов труда, и часто приводит к смене работы. Расстройства психической деятельности при умеренном интеллектуально-мнестическом дефекте обычно не мешают деятельности пациента в быту и повседневной жизни, но затрудняют его активность в необычных для больного или требующих интеллектуальных усилий ситуациях. Поэтому больные обычно трудятся в индивидуально созданных условиях или ведут домашнее хозяйство. Слабоумие с ориентировкой обусловливает социальную адаптацию только в пределах семьи, причем больные в лучшем случае могут помогать по хозяйству. Слабоумие с дезориентировкой обусловливает ограничения в самообслуживании и зачастую необходимость в опеке окружающих. При слабоумии с распадом речи больные полностью зависимы от постороннего ухода, хотя не исключено восстановление у них некоторых навыков самообслуживания. При хроническом вегетативном статусе жизнь больных полностью зависит от постороннего ухода.

Сочетание клинических и социальных характеристик в данном подходе позволяет использовать его при междисциплинарных исследованиях как клиницистами (не только психиатрами, но и невропатологами), так и социальными работниками и реабилитологами.

Следует отметить сопоставимость изложенного подхода с применяемыми в нейротравматологии другими показателями. Так, они могут быть интерпретированы с учетом клинических градаций по стадиям восстановления психической деятельности после длительной комы: к исходу 8 (см. табл. 3) относятся стадии открывания глаз, фиксации взора, эмоциональной реакции на близких (вегетативный статус, акинетический мутизм); к исходу 7 — стадии понимания речи и появления собственной речевой активности (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи), к исходу 6 — стадии возобновления ориентировки (амнестическая спутанность), к исходам 4 и 5 — стадия познавательной недостаточности, к 2 и 3 — соответственно стадии неврозоподобных и психопатоподобных нарушений; первый вид исхода соответствует полному восстановлению преморбидной психической деятельности. Представленная социальная шкала сопоставима со шкалой исходов Глазго: первые 4 исхода расшифровывают рубрику «хорошее восстановление», последующие 3 — «умеренную инвалидизацию» (5, 6, 7), исходы 8 и 9 следует отнести к случаям «тяжелой инвалидизации», исход 10 полностью соответствует «вегетативному состоянию».

Использование приведенных шкал способствует более успешному прогнозированию восстановления психической деятельности у различных контингентов больных с черепно-мозговой травмой [Доброхотова Т. А., 1993], в том числе после длительных коматозных состояний [Зайцев О. С., 1993; Доброхотова Т. А. и др., 1994]. Их можно рекомендовать и при изучении новых методов лечения и реабилитации, а также для выявления возможных предикторов психического и социального восстановления у различных контингентов пострадавших.