При психопатоподобных и неврозоподобных расстройствах лечение в основном должно проводиться во внебольничных условиях (дневной стационар, ночной профилакторий, режим частичной госпитализации, амбулаторное лечение в психоневрологическом диспансере). При внебольничном лечении желательны частые контакты врача с больным, не реже, чем 1 раз в 1—2 нед, пока не установилась хорошая ремиссия.
По данным Л. М. Шмаоновой (1966), около 25 % больных вялотекущей шизофренией ни разу не поступали в психиатрические больницы. Около половины больных госпитализируются 1—2 раза, и лишь у 25 % больных многократно возникает необходимость в госпитализации в связи с ухудшением психического состояния.
Однократная госпитализация может оказаться полезной в целях дифференциальной диагностики. Но в этих случаях либо желательно согласие подростка, либо — обязательно его родителей. В трудных для распознания случаях характерные психопатоподобные и неврозоподобные симптомы, скорее, обнаруживаются, когда подросток оказывается в окружении незнакомых для него сверстников, в отрыве от дома и семьи и когда оказывается возможным круглосуточное наблюдение за его поведением.
Госпитализация, безусловно, показана при тяжелых патологических нарушениях поведения (агрессия, бродяжничество и др.), при угрозе социально опасных действий, суицидных попытках, при ситуативно обусловленных острых аффективных реакциях.
При неврозоподобных расстройствах показаниями для госпитализации служат аноректический синдром с истощением, суицидные попытки и высказывания; при дисморфофобиях — опасность самокалечения.
Надобность в госпитализации может оказаться также в целях биологического лечения (проведение шоковой терапии, необходимость применения высоких доз психотропных средств, выраженные побочные действия при их применении, требующие неотложной и интенсивной коррекции).
Госпитализация желательна в специальном подростковом отделении, чтобы не отрывать больного от среды сверстников. Продолжительность ее должна быть минимально необходимой, чтобы подросток не отвыкал от привычных условий семьи, учебы, труда. Явления госпитализма у подростков развиваются быстрее, чем у взрослых.
При аффективных расстройствах помещение в больницу необходимо как при маниакальных, так и при депрессивных фазах, когда они достигают психотического уровня. Но при повторных маниакальных состояниях, если они захвачены в самом начале и еще нерезко выражены, можно ограничиться лечением во внебольничных условиях, если дома может быть обеспечен достаточный надзор. При маниакальной фазе по миновании психомоторного возбуждения и при угасании бредовых переживаний допустима ранняя выписка, но лучше домашние отпуска с постепенным привлечением к труду и учебным занятиям. Подростки, перенесшие маниакальное состояние, склонны бывают бросать поддерживающую терапию, как только их выписывают из больницы. Поэтому ранняя выписка допустима при условии строгого контроля за приемом лекарств до стороны домашних. При нерезко выраженных гипоманиакальных состояниях без угрозы асоциального поведения в случаях благоприятной обстановки дома лечение может проводиться без госпитализации.
При депрессиях, кроме апатической, не следует спешить ни с домашними отпусками, ни с выпиской. Надо помнить о возможности диссимуляции при некотором улучшении состояния. Оценивая выход из депрессии, следует больше ориентироваться на поведение подростка (активность, общение со сверстниками, участие в развлечениях, хороший сон и аппетит, прибавка в массе тела), чем на его высказывания об улучшении настроения. Риск суицида сводится до минимума, если у лечащего врача с больным установился глубокий доверительный эмоциональный контакт, сохраняемый первое время после выписки.
При паранойяльных и параноидных расстройствах лечение надо начинать в больнице. Бред и галлюцинации делают больного потенциально опасным и для себя, и для других. Лишь после дезактуализации бреда, устранения императивных галлюцинаций при хороших домашних условиях и обеспечения надзора и своевременного приема лекарств можно сперва практиковать короткие (на 1—3 дня), а затем более продолжительные (до 2 нед) домашние отпуска. При устойчивом состоянии выписка возможна до появления критики к болезненным переживаниям, но при условии их дезактуализации.
При инкогерентных расстройствах во всех случаях показана экстренная госпитализация.
Лечение в больнице должно осуществляться до полного выхода из психотического состояния.
При остром гипертоксическом синдроме лечение желательно проводить в реанимационной палате или в палате интенсивной терапии. Больные нуждаются в неусыпном надзоре и тщательном уходе.
При аментивном синдроме и астенической спутанности также необходимы постоянный уход и строгий надзор; таких больных надо кормить, следить за регулярностью стула и мочеиспускания, за тем, чтобы они мылись, чистили зубы и т. п.
При остром полиморфном синдроме больные обычно способны себя элементарно обслуживать, но за ними надо следить, напоминать о необходимом. Они нуждаются в строгом надзоре в связи с крайней изменчивостью психического состояния и непредсказуемостью поведения — их нежданные действия могут представить опасность и для них самих, и для окружающих.
При апатоабулических расстройствах, если они нерезко выражены, желательно лечение во внебольничных условиях, например в дневном стационаре, чтобы не отрывать больного надолго от семьи. Госпитализация бывает необходима, если без нее не удается добиться регулярного приема лекарств, посещения дневного стационара или лечебных мастерских. Иногда помещение в больницу требуется в начале лечения активирующими нейролептика-ми, когда их растормаживающее действие оказывается слишком выраженным. При злокачественной простой форме длительное пребывание в больнице может быть обусловлено необходимостью строгого надзора, не осуществимого в домашних условиях, а также интенсивной терапией.
При гебефренических расстройствах лечение, как правило, приходится начинать в больничных условиях. Обычно требуется весьма интенсивная терапия психотропными средствами, которую лучше проводить под постоянным врачебным наблюдением. Лишь при заметном улучшении состояния, частичной ремиссии, когда подобраны поддерживающие дозы лекарств, лечение можно проводить во внебольничных условиях, если со стороны семьи обеспечивается достаточный надзор.
При кататонических расстройствах, как при возбуждении, так и при всех видах ступора, показана госпитализация до полного выхода из психотического состояния.