Эпидемиологические данные, приведенные Н. М. Жариковым (1972, 1977), отчетливо указывают на то, что манифестация простой формы шизофрении в большинстве случаев приходится на подростковый и юношеский возраст. Имеются даже сведения, что 36 % дебютов падает на возраст 14—15 лет [Левит В. Г., 1965], т. е. на разгар полового созревания. Злокачественный вариант простой формы, завершающийся выраженным дефектом, встречается вдвое реже, чем нерезкие изменения личности [Жариков Н. М., 1972].

Таблица 14. Дифференциально-диагностические критерии при апатоабулическом синдроме

Критерии

Апатоабулический синдром

Астеноанергический синдром («эндогенная юношеская астеническая несостоятельность» Глатцеля-Хубера)

Астеноапатическая депрессия

Предъявляемые жалобы

По своей инициативе обычно не высказывают. При настойчивых расспросах могут подтверждать трудности сосредоточения, «задержки» мыслей, «пустоту в голове», снижение прежних интересов

Активно жалуются на трудность понимания и усвоения прочитанного и услышанного, невозможность сформулировать мысль, «додумать до конца» и т. п.

Жалуются на скуку, хандру, уныние, потерю интереса ко всему

Эмоциональные нарушения

Выражено отчетливо в виде безразличия к окружающему, холодности к близким. Могут быть явно неадекватные эмоциональные реакции

Кроме сниженного настроения, заметных эмоциональных изменений не наступает

Отсутствуют положительные эмоции. Неприятности вызывают усиление астении, апатии, бездеятельности, а укоры и нарекания — раздражительность, аффективные вспышки

Голос, мимика, движения

Голос беден эмоциональными модуляциями. Лицо гипомимично, временами может искажаться грубыми гримасами. Встречаются двигательные стереотипии. Симптом разглядывания кистей своих рук

Без существенных изменений

Угнетенное настроение больше сказывается на интонациях голоса, мимике, жестах, чем выступает в жалобах

Активность

Всегда резко снижена. Возможны внезапные импульсивные двигательные акты

Вначале усиленной активностью пытаются побороть ощущение несостоятельности, но выявляются несобранность, беспорядочность, неумение спланировать время

Заметно снижена. Импульсивной активности не бывает

Агрессивность

Могут быть импульсивные агрессивные акты в отношении как близких, так и посторонних лиц

Агрессивность не характерна

Под действием укоров и нареканий со стороны, при унижении перед сверстниками способны на аутоагрессивные реакции, включая серьезные суицидные действия

Интересы

По поведению видно, что интересы постепенно утрачиваются ко всему, кроме вкусной еды

Могут страдать прежние интеллектуальные интересы и заменяться более примитивными развлечениями

Сами жалуются на утрату интереса ко всему, что ранее привлекало

Общительность

Появляются и нарастают замкнутость и отгороженность от окружающих и даже от близких. Склонность к уединению

Заметно не нарушена. Иногда жалуются на трудность в установлении контактов

Резко ограничиваются кругом близких родных и друзей. Новых знакомств и компаний сверстников избегают

Нарушения мышления

Очевидны во время беседы с больным: бедность речи, скудность ассоциаций, «задержки», «соскальзывания», неологизмы, вплоть до разорванной речи

Проявляются описанными выше жалобами. Во время беседы выступает лишь склонность к резонерству, витиеватому изложению мыслей

Нерезко выраженное замедление: ответы даются с небольшой задержкой

Сексуальная активность

Обычно ограничивается онанизмом. Изредка — импульсивная сексуальная агрессия. Утрачивается чувство стыда

Снижена. Онанизм может стать предметом волнений — ему приписывается интеллектуальная несостоятельность

Снижена. Онанизм может стать поводом для самобичеваний

Учеба и труд

Постепенно забрасываются

Поначалу усиленными многочасовыми занятиями стараются побороть свою несостоятельность, затем интеллектуальные занятия вызывают отвращение

Пытаются заставить себя работать и заниматься, но продуктивность резко падает

Отношение к близким

Безразличное ил» холодно — враждебное

Чаще без существенных изменений. Иногда донимают своими жалобами

Обычно — теплое, ищут поддержки и участия, но при укорах раздражаются, дают аффективные вспышки

Отношение к приятелям

Теряют прежних приятелей из-за неспособности поддерживать контакты. Новых знакомств не заводят. Сопереживания не ищут

Обособляются от сверстников из-за своих переживаний. Охотно контактируют с теми, у кого находят сопереживание

Сохраняют привязанность к прежним близким друзьям

Отношение к одежде, опрятность

Не следят за одеждой и прической. Неряшливы. Перестают мыться, чистить зубы. Нарастает нечистоплотность

Элементарная опрятность и чистоплотность сохранены

Предпочитают неброскую привычную одежду. Чистоплотность сохранена. За костюмом и прической могут не следить

Преморбидные особенности

Наиболее часто встречается тип «пассивного шизоида» и конформный тип акцентуации характер

Часто шизоидная или психастеническая акцентуация характера

Часто гипертимная, циклоидная или эмоционально-лабильная акцентуация характера

По нашим данным, среди 540 подростков мужского пола, у которых были диагностированы прогредиентная и вялотекущая шизофрения и шизоаффективный психоз, простая форма была установлена у 118 больных, т. е. в 21 %. Среди этих 118 больных лишь в 19 % заболевание сразу манифестировало апатоабулическим синдромом; в 49 % ему предшествовали выраженные психопатоподобные расстройства, в особенности синдромы неустойчивого поведения и нарастающей шизоидизации; в 18 % простая форма сменила неврозоподобный дебют; в 12 %— астеноанергический синдром, и лишь в 2 % произошла трансформация параноидной шизофрении в простую форму.

Переход простой формы в другие (параноидную, гебефреническую, приступообразно-прогредиентную) в подростковом возрасте представляет большую редкость.

Клиническая картина сводится к описанному апатоабулическому синдрому. Различия в основном касаются, степени его выраженности. В наиболее развернутом виде этот синдром представлен при злокачественной юношеской шизофрении [Наджаров Р. А., 1965]. Возможно, есть смысл выделять «классический» и «продуктивный» варианты простой формы [Бажина В. А., 1971], относя к последнему случаи с редкими эпизодами галлюцинаций и бредовых высказываний.

Течение без активного лечения в прошлом было малоблагоприятным. Чаще всего формировался выраженный дефект, реже наблюдались остановка процесса с частичной ремиссией или переход в другую прогредиентную форму шизофрении [Cornu F., 1958]. Когда появились нейролептики с активирующим действием, стало преобладать более благоприятное течение с остановкой процесса на стадии нерезко выраженных изменений личности и частичной ремиссией с возможностью определенной социальной адаптации, правда, на сниженном уровне. Это послужило поводом для того, чтобы подобные случаи отнести к мало-прогредиентной форме под названием «бедной симптомами шизофрении» [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].

Инвалидность, по данным отдаленных катамнезов, устанавливается в 27 % при нерезко выраженных изменениях личности и в 70 %, когда эти изменения значительны [Жариков Н. М., 1972].