Работа выполнена
в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного
центра психического здоровья АМН СССР.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.СМУЛЕВИЧ

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ф.В.Кондратьев
доктор медицинских наук В.А. Концевой

Ведущая организация:
Университет дружбы народов им П. Лумумбы

Защита состоится 22 июня 1987 г.  в 13 часов
На заседании специализированного совета (Д 001.30.01)
при Всесоюзном научном центре психического здоровья АМН СССР.

По адресу: 115522,  г. Москва, Каширское шоссе, 34


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан 21 мая 1987 г.


Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук Т.М.ЛОСЕВА   
                                                             
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования.
Проблеме исходов шизофрении в современной психиатрии придается все большее значение, что связано с необходимостью изучения типологии резидуальных состояний, а также выявления корреляций между структурой дефекта и особенностями социально-трудовой адаптации. При этом возрастает актуальность исследования таких форм течения процесса, при которых проявления болезни на всем ее протяжении определяются в основном негативными расстройствами, сопровождающимися отчетливым падением трудоспособности.
В большинстве исследований шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств (бедная симптомами шизофрения), описаны тяжелые варианты исхода, сопоставимые с картиной конечных состояний (Юдин Т. И., 1941; Kraepelin Е., 1899; Diem О., 1908; Andreasen N. С. 1982). Наряду с этим в литературе имеются указания на благоприятное развитие процесса, завершающегося формированием резидуальных состояний наиболее легкого—псевдопсихопатического — уровня при достаточно сохранных адаптационных возможностях (Коцюбинский А. П., 1980; Нефедьев О. П., 1983; Бильжо А. Г., 1987; Bleuler Е., 1911; Коllе.К. 1961).
Вместе с тем исходы бедной симптомами шизофрении при вялом ее развитии, когда изменения личности достаточно выражены, но не достигают тяжести конечных состояний и у больных все же происходит устойчивое приспособление на сниженном уровне, изучены недостаточно. Исследование этих вариантов исхода представляет особый интерес вследствие того, что здесь наиболее ярко выявляется неоднородность резидуальных состояний за счет разнообразия психопатоподобных изменений и проявлений патологической адаптации. Так, что касается клиники негативных расстройств в резидуальном периоде бедной симптомами вялотекущей шизофрении, то в их психопатолгической структуре помимо признаков редукции энергетического потенциала отмечаются психопатоподобные изменения шизоидного, параноического, неустойчивого, психастенического, истерического круга и, кроме того, проявления психического инфантилизма (Погосян Б. М., 1961;  Королева Е. И., 1964; Мелехов Д. Е., 1963; Шмаонова Л. М., 1968; Измайлова Л. Г., 1977; Пантелеева Г. П. с соавт.,   1986; Kraepelin Е., 1913; Kolle К., 1961;     Huber G. с соавт., 1979). Соответственно, патологическая адаптация в этих случаях может характеризоваться уединенным  миросо-зерцательным  времяпрепровождением, непродуктивными сверхценными увлечениями, полной подчиняемостью окружающим, боязнью малейших жизненных перемен, рентным отношением к близким или   симбиотической привязанностью к родителям   (Быкова В. А.,   Иванова Т. В., 1971; Воловик В. М., 1980; Holmboe R.,  Astrup Ch., 1957; Hollender M., 1959; Ey H. с соавторами, 1967; Nyman G. E. с соавт., 1978; Carr V. J., 1983).
     Однако отмеченные разнородные особенности   психопатоподобных изменений   и устойчивой   адаптации на сниженном уровне в резидуальных состояниях при бедной симптомами вялотекущей шизофрении   упоминаются лишь кратко и в разрозненном виде.   Цельной же типологии таких состояний до настоящего времени по существу не создано. Остаются  неясными  корреляции между различными проявлениями дефекта и модусом патологического приспособления. Не разработаны также методы психофармакотерапии и вопросы дифференцированной социальной реабилитации.

Задачи исследования.

1.    Изучение типологии резидуальных состоянии при бедной симптомами вялотекущей шизофрении.
2.    Выявление корреляций между структурой дефекта и особенностями социально-          трудовой адаптации.
3.    Разработка методов терапии и реабилитации.

Научная новизна  исследования. 

Изучение  исходов бедной симптомами вялотекущей шизофрении с выраженными изменениями личности и устойчивой адаптацией на сниженном уровне впервые позволило выделить два типа резидуальных состояний, различающихся по особенностям психопотоподобных изменений. Установлена тесная связь между этими особенностями и локус контролем, определяющимся при психологическом исследовании. Выявлены отличия социально-трудового приспособления при каждом типе резидуальных состояний. Описана клиника и динамика психогений, формирующихся на отдаленных этапах болезни.

Практическая значимость исследования. 

Определены методы психофармакотерапии психогений, развивающихся в резидуальном периоде бедной симптомами вялотекущей шизофрении. Разработаны также дифференцированные мероприятия по социальной реадаптации больных в зависимости от типа «residua».

Апробация  полученных результатов исследования.

По материалам работы опубликовано 5 статей, список которых приводится в конце автореферата. Полученные данные доложены на научных конференциях НИИ кли-нической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (декабрь 1984, апрель 1986), а также международном симпозиуме «Бензодиазепины в непсихиатрической медицинской практике» с участием специалистов фармацевтического объединения Ф. Хоффман — Ля Рош (Швейцария) и советских ученых из ВНЦПЗ АМН СССР, ВНИИ общей и судебной психиатрии МЗ СССР, МНИИП МЗ РСФСР и Института фармакологии АМН СССР (май 1986).

Объем и структура исследования.

Основное содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала; типология резидуальных состояний; клиника психогений, формирующихся в период резидуальных состояний; вопросы терапии и социальной реабилитации), заключения и выводов.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы основные результаты работы. В I главе представлена история рассматриваемых вопросов по данным соответствующей литературы. II глава содержит общую характеристику материала, критерии его отбора, а также методики исследования. Рассмотрены наиболее важные особенности клиники латентного, активного и резидуального периодов заболевания. Особое внимание уделено закономерностям формирования негативных из-менений на всем протяжении процесса. В III главе описаны 2 типа резидуальных состояний, выделенных с учетом результатов психопатологического и  психологического исследований. IV глава посвящена клинике и динамике психогений, развивающихся при одном из типов «residua». Показана тесная связь между особенностями дефекта и механизмом формирования реактивных состояний. В V главе приведены данные о методах и результатах купирующей психофармакотерапии психогений. Рассмотрены также дифференцированные с учетом типа резидуальных состояний реадаптационные мероприятия. Последние обоснованы модусом социально-трудового приспособления, коррелирующего со структурой психопатоподобных изменений при каждом варианте резидуума.
Список использованной литературы содержит 229 библиографических указаний. Из них 112 относятся к работам отечественных, а 117 — зарубежных авторов.
Текст диссертации дополнен приложением, в котором приводятся краткие данные по обследованным больным.

Материал и методики исследования.

Клиническим методом обследовано 74 больных бедной симптомами вялотекущей шизофренией с выраженными изменениями личности и устойчивой адаптацией на сниженном уровне. Из этих 74 пациентов 70 психологом НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР И. В. Зверковой проведено психологическое исследование, включающее помимо традиционных методов определение с помощью специального опросника уровня субъективного контроля.
Критериями включения в материал исследования являются: длительность заболевания не менее 20 лет; доминирование в клинической картине на всем протяжении процесса негативных расстройств с формированием в периоде стабилизации дефекта психопатоподобного уровня; наличие на протяжении 5 и более лет до момента обследования признаков резидуального состояния; отчетливое падение трудоспособности, завершающееся на отдаленных этапах болезни устойчивым социальным приспособлением на сниженном уровне.
Хотя пациенты включались в исследование независимо от пола, основной материал составляют мужчины (69 человек), в то время как женщин всего 5. Преобладают лица зрелого возраста (30—39 лет), несмотря на то, что возраст отдельных больных к моменту обследования варьирует от 25 до 54 лет. Начало заболевания у большинства пациентов (51 наблюдение) относится к раннему детству и лишь у 23 приходится на пубертатный период. Протяженность патологического процесса к моменту обследования в подавляющей массе наблюдений составляет 25—50 лет, причем на долю резидуального состояния выпадает в среднем 10—24 года.
Среди родственников I степени родства пациентов, страдающих бедной симптомами вялотекущей шизофренией, отсутствуют случаи манифестных психозов, однако наблюдается накопление непсихотических расстройств шизофренического спектра (вялотекущая шизофрения, психопатические состояния типа «дефицитарных» шизоидов, шизоидная психопатия). Частота вялотекущей шизофрении (8,8%) и шизоидной психопатии (14,3%) среди родственников I степени родства пробандов, зна-чительно превышая таковую в популяции, приближается к соответствующим показателям семейного отягощения при паранойяльной и истерошизофрении.
Течение бедной симптомами вялотекущей шизофрении имеет характерный для медленно формирующихся процессов стереотип развития и включает латентный, ак-тивный и резидуальный периоды.
Латентный период, продолжающийся в среднем 14— 16 лет, характеризуется выраженным дизонтогенезом и признаками раннего детского аутизма, а также прехо-дящими позитивными проявлениями, отчетливо выступающими в периоды возрастных кризов. Так, в детстве отмечаются расстройства влечений, изолированные неврозоподобные нарушения и, кроме того, субпсихотические эпизоды по типу «мягкой» кататонии; в пубертате — гебоидные проявления, черты «метафизической» инток-сикации, атипичные аффективные фазы. При этом характерна аутохтонность возникновения позитивной симптоматики, ее полиморфизм, а также нередко тенденция к затяжному течению.
Все больные уже в латентном периоде обнаруживают негативные изменения с аутизмом и эмоциональным обеднением в сочетании со снижением активности и ини-циативы. Развивающиеся негативные расстройства отражаются и на адаптации пациентов, что проявляется трудностями в учебе и замедлением социального роста.
Начало активного периода шизофренического процесса приходится на возраст от 19 до 22 лет. Позитивная симптоматика этого периода, продолжающегося в среднем 5—7 лет, характеризуется преимущественно аффективными, чаще депрессивными, расстройствами с астено-апатическими явлениями. Вместе с тем обнаруживаются псевдоневрастенические, деперсонализационные, обсессивно-фобические, ипохондрические, истеродиссоциативные и отдельные субступорозные нарушения. Несмотря на то, что позитивная симптоматика относится к расстройствам сравнительно легких регистров, в отмеченном периоде болезни отчетливо нарастает шизофренический дефект со значительным падением социальной адаптации. Прежде всего отмечается появление признаков заметной редукции энергетического потенциала. Углубляются также психопатоподобные нарушения шизоидного круга (аутизм, эмоциональная, нивелировка, изменение типа verschrobene). Пациенты обращаются за медицинской помощью, многие из них 1—3 раза в год стационируются в психиатрические больницы.
К 25—28 годам происходит стабилизация процесса с редукцией позитивной симптоматики и формированием резидуального состояния. Отличительной особенностью этого периода является улучшение социальной адаптации со становлением, несмотря на падение трудоспособности, устойчивого приспособления на сниженном уровне. Причем наблюдается существенное изменение прежнего образа жизни с отрешением от прошлого и не свойственным ранее мировоззрением. Такие проявления приспособления имеют определенное сходство с картиной ремиссий по типу «второй жизни», формирующихся на отдаленных этапах манифестного процесса (Vie J., Queron P., 1935; Vie J., 1938).
Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что устойчивая адаптация на сниженном уровне в резидуальном периоде бедной симптомами вялотекущей шизофрении наряду с общими чертами имеет и отличия от приспособления в рамках ремиссий по типу «второй  жизни».
Согласно существующим клиническим описаниям отмеченные ремиссии возникают на основе резидуального бреда и глубоких изменений самосознания— нару-шения чувства идентичности своего «Я» с  ощущением происшедшего после болезни «перерождения» (Tard G., 1898; de Clerambault G., 1927; Jaspers К., 1946). При этом отрешение от прошлого сопровождается радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных связей. Совершенно меняется и жизненный уклад таких больных, которые осваивают принципиально новую работу, образовывают новую семью и т. п. Характерно также формирование особого мировоззрения, в котором на передний план выступает категорическое отрицание старого образа жизни.
В свою очередь адаптация, сопоставимая с ремиссиями по типу «второй жизни», в резидуальных состояниях при бедной симптомами вялотекущей шизофрении   не связана с бредовыми расстройствами и обусловлена более легкими нарушениями самосознания. Соответственно, происходящее здесь постпроцессуальное   видоизменение адаптации не носит столь тотального характера, а проявляется скорее в форме «отступления  к  малой жизни» (Janzarik W., 1983). Так, вместо радикального разрыва с прошлым наступает значительное   сужение сферы прежней жизнедеятельности. При этом нет и полного изменения образа жизни: освоение новой профессии осуществляется с использованием полученных ранее трудовых навыков, при отходе от привычного окружения нередко сохраняются отдельные родственные связи. Наконец, формирующееся особое мировоззрение не  означает категорического отрицания старого уклада, а определяется отстраненным отношением к прошлому и примиренностью со своим новым положением.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое изучение резидуальных состояний при бедной симптомами вялотекущей шизофрении с адаптацией по типу «второй жизни» показывает, что они неоднородны и по структуре, психопатоподобных изменений отчетливо разделяются на два варианта. Первый тип «residua» (23 наблюдения) характеризуется изменениями личности, близкими к патохарактерологическому складу «чуждых миру идеалистов» (Kretschmer Е., 1925). Второй тип (51 наблюдение)— психопатоподобными изменениями, сходными с аномалиями «зависимых личностей» (Vaillant G. Е., Perry J. Ch., 1980).               Больные с резидуальными состояними по типу «чуждых миру идеалистов» отличаются аутизмом с нарушением самосознания в виде утраты витального контакта с реальностью и отрешенностью во всех сферах жизни (Minkowski D. Е., 1927). Они стремятся работать в одиночестве, игнорируют советы сослуживцев и не участвуют в коллективных мероприятиях. Обнаруживая полное равнодушие к судьбе родственников и противясь любым попыткам вмешательства в свои дела, пациенты отдаляются от близких. У них отсутствуют даже формальные знакомства, зачастую они стараются обойти стороной и соседей, не отвечая на их приветствия. В свою квартиру больные никого не допускают, приобретая репутацию «отшельников» и «нелюдимых чудаков». При этом они ничего не читают, часто не имеют телевизора и радиоприемника, не желая что-либо знать о событиях окружающего мира.
Пациенты с резидуальными состояниями I типа имеют особые жизненные взгляды, складывающиеся в своеобразное мировоззрение. Проникнутое крайним индивидуализмом, такое мировоззрение определяет весь жизненный уклад, больных. Они стремятся к независимости и «свободе», на первом плане у них «Высшие интересы». В быту пациенты крайне непритязательны и даже аскетичны: редко и скудно питаются, урывками спят, неряшливо одеваются. Бросается в глаза вычурность внешнего облика, одежды, необычная по форме растительность на лице, особый фасон прически.
На протяжении многих лет у больных с «residua» по типу «чуждых миру идеалистов» сохраняются стойкие сверхценные идеи. Содержанием последних обычно выступают резонерские построения в малознакомых пациентам областях науки (философские и религиозные доктрины, утопические реформаторские проекты). Отмеченные построения нередко фрагментарны по содержанию, лишены четкой логической конструкции и сводятся к созданию упрощенных схем или нелепым планам экономической реорганизации, «улучшения» системы высшего образования и т. п. Наряду с этим пациенты зачастую обнаруживают аутистические увлечения, которые реализуются на сугубо любительском уровне (стихосложение, составление небольших рассказов, рисование). Подобные занятия отличаются   бедностью   используемых приемов и лишены какого-либо творческого своеобразия. Так, стихи, рисунки и рассказы в одних случаях приземлены и тяготеют к утрированному примитивизму, в других — вычурны и имеют черты выхолощенной символики. Несмотря на увлеченность, пациенты не могут создать ничего подлинно нового, более того — они редко доводят до конца начатое дело, занимаясь в основном «доработкой» старого материала. Одни из них годами переписывают свои старые сочинения, другие—продолжают «разрабатывать» философские проблемы, занимавшие их еще в юности. При этом больные не только не отстаивают свои концепции и не ищут признания, а напротив — отказываются обсуждать созданные «произведения» с окружающими. Зачастую даже самые близкие люди ничего не знают об особых планах и идеях, а рукописи и рисунки, не будучи представленными на суд специалистов, хранятся в укромных местах.
Пациенты с резидуальными состояниями по типу «зависимых личностей» характеризуются иными по сравнению с «residua» I типа особенностями. Так, вместо аутизма с утратой витального контакта с реальностью при II типе состояний на передний план выступает психический инфантилизм с расстройствами самосознания в виде ослабления чувства активности своего «Я» и ощущением собственной беспомощности, потребностью в опоре на окружающих (Scharfetter Ch., 1970). Соответственно, пациенты с рассматриваемым типом резидуума не отрешены от вопросов повседневной жизни, а напротив — постоянно в центре обыденных дел. Будучи безынициативными во всех сферах деятельности они обнаруживают пассивную подчиняемость и послушно выполняют порученные им задания. На работе, несмотря на достаточно высокий подчас образовательный ценз, довольствуются второстепенными ролями и следуют всем указаниям сотрудников. Дома же они находятся на положении «взрослых детей», за которых мать или супруга решают все повседневные вопросы. Больные никогда не противоречат родственникам, легко вовлекаются в хозяйственные хлопоты и берут на себя многие заботы  по дому.
При малейшем нарушении усвоенного распорядка жизни, требующего принятия самостоятельных решений, больные с резидуальными состояниями II типа оказываются крайне   беспомощными,   что   контрастирует  с независимостью пациентов, характеризующихся «геsidua» по типу «чуждых миру идеалистов». Так, лица с состояниями типа «зависимых личностей» обращаются за помощью к окружающим при возникновении даже незначительных отклонений от привычной последовательности трудовых операций дома или на работе.
Беспомощность, возникающая на фоне сниженной активности и трудоспособности, у пациентов с  резидуумом по типу «зависимых личностей»  зачастую приводит к обостренному  осознанию собственной  несостоятельности. У них появляется боязнь перемен, чреватых опасностью усложнения обязанностей или  необходимостью проявлять инициативу. При этом   формируется в корне отличное от такового у лиц с резидуальными состояними I типа   мировоззрение, в центре  которого — представление об отрицательных последствиях   любых обстоятельств, нарушающих привычное и спокойное течение жизни. Исповедуя философию «маленького человека», больные ограничивают свою жизнь кругом   простейших обязанностей и минимумом ответственности. Они стремятся ни во что не вмешиваться, держаться в «тени». Для того, чтобы избежать непривычных и «волнующих» впечатлений пациенты без особой необходимости  редко покидают стены квартиры. Со старыми  знакомыми  не встречаются, новых не заводят, зачастую даже не поднимают трубку телефона, опасаясь вторжения чего-то нового в неторопливый поток повседневной жизни. В отличие от пациентов с состояниями по типу «чуждых миру идеалистов» эти больные стремятся быть «как все», полностью перенимая усредненные конвенционные нормы и стараются ничем не выделяться среди непосредственного окружения. Согласно бытующим требованиям они поддерживают «пристойный» внешний вид, всегда  опрятны и ухожены, аккуратно причесаны.
Обращает на себя внимание то, что лица со II типом резидуальных состояний не обнаруживают сверхценных увлечений, как это свойственно больным с «residua» по типу «чуждых миру идеалистов». Если последние поглощены абстрактными проблемами, то здесь отмечается лишь поверхностный и нестойкий интерес к наиболее рас-пространенных образцам так называемой «массовой культуры»: несложным детективам, развлекательным телепрограммам, популярной танцевальной музыке или незатейливым кинолентам комедийного жанра.
Различия между выделенными типами резидуальных состояний обнаруживаются и при психологическом обследовании по признаку субъективной локализации контроля. При этом состояниям по типу «чуждых миру идеалистов» свойственен интернальный, а по типу «зависимых личностей» — экстернальный локус контроля.
Больные с интернальным локус контроля (I тип резидуальных состояний) согласно данным психологического исследования придерживаются убеждения, что большинство происходящих с ними событий является следствием собственных действий. Они приписывают жизненные успехи своим способностям и чувствуют личную ответственность за неудачи.
Пациенты с экстернальным локус контроля (II тип «residua»), напротив, склонны трактовать события своей жизни как результат стечения случайных обстоятельств. Они относят собственные успехи к «везению», а неудачи — неблагоприятным обстоятельствам.
Следует отметить, что типология резидуальных состояний при бедной симптомами клинико-психологического исследования, коррелирует и с психопатологическими проявлениями предшествующих этапов течения процесса. При этом с каждым типом «residua» связан характер дизонтогенеза и раннего детского аутизма, а также преобладание определенной позитивной симптоматики в возрастных кризах и даже активном периоде болезни.
Так, у больных с состоянием по типу «чуждых миру идеалистов» отмечающийся с первых лет жизни дизонтогенез характеризуется ускоренным парциальным развитием интеллектуальных способностей, а проявления раннего детского аутизма— преобладанием паталогического фантазирования. Преходящие кризовые нарушения здесь представлены преимущественно сверхценными увлечениями (в детстве) и признаками метафизической интоксикации (в пубертате). Что же касается позитивной симптоматики активного периода болезни, то у этих пациентов наиболее частыми являются сенестоипохондрические и апато-депрессивные расстройства.
Больные с резидуальными состояними по типу «зависимых личностей» имеют другие по сравнению с наблюдениями, относящимися к «residua» I типа, особенности предшествующих стабилизации  периодов развития болезни. При этом дизонтогенез не носит опережающего характера, а протекает с задержкой темпа психического созревания; проявления раннего детского аутизма включают лишь отдельные элементы патологического фантазирования  и ограничены в основном манипулятивными играми. В отличие от больных с состояниями типа «чуждых миру идеалистов» преходящие кризовые расстройства преимущественно характеризуются  неврозоподобными нарушениями и субпсихотическими эпизодами с кататоноподобными проявлениями (в детстве),  стертыми гипоманиакальными фазами (в юношеском   возрасте). Наконец, в рамках позитивной симптоматики активного периода здесь чаще всего наблюдаются не свойственные больным с резидуумом I типа  псевдоневрастенические, истероипохондрические и диссоциативные расстройства.
Отличительной особенностью резидуальных состояний при бедной симптомами вялотекущей шизофрении является их динамика с признаками реактивной лабильности, реализующихся чаще всего при «residua» по типу «зависимых личностей». Психогении в этих случаях (33 наблюдения) характеризуются пассивно — оборонительными тенденциями с прекращением всякой деятельности в психотравмирующей обстановке и протекают по типу реакции «отказа» (Jung С. G., 1921).
Вместе с тем психогении у больных бедной симптомами вялотекущей шизофренией отличаются от реакции «отказа», описанной в рамках пограничных состояний, как механизмом развития, так и большей тяжестью психопатологической симптоматики.
Так, в качестве психотравмирующих факторов на отдаленных этапах вялотекущей с преобладанием негативных расстройств шизофрении выступают объективно малозначимые неполадки, которые, действуя по механизму «ключевого переживания», играют роль условно патогенной травмы. Подобные неполадки обычно происходят при определенном круге событий, затрагивающих сферу производственной деятельности (усиление   административной ответственности, перевод на новую должность с непривычным кругом обязанностей) или семейных отношений (ссора с супругой, болезнь опекающего родственника).
Формирующиеся в результате отмеченных травмирующих воздействий психогении по типу реакции «отказа», варьируя по длительности в отдельных случаях от одного месяца до года, продолжаются у более чем половины пациентов не менее 3 месяцев.
При этом на протяжении всего реактивного состояния отчетливо выступает выраженный психогенный комплекс, содержание которого представлено страхом перед возникшими трудностями, обостренным чувством собственной несостоятельности и стремлением укрыться от жизненных невзгод. Больные испытывают мучительное беспокойство по поводу возрастающей личной ответственности или необходимости самостоятельного решения тех или иных проблем. Они чувствуют себя беспомощными перед лицом надвигающихся житейских забот, а все попытки предотвратить неблагоприятно складывающуюся ситуацию представляются непосильными и заранее обреченными на неудачу. Доминирует стремление спрятаться от волнений, найти себе укромное место, где можно было бы избавиться от всех бед.
Клиника психогений по типу реакции «отказа» определяется в основном аффективными расстройствами (тревожно-апатическая депрессия). Вначале возникает подавленность и тревога с беспокойством и постоянной фиксацией на неприятностях. Дальнейшее утяжеление состояния происходит за счет присоединения моторной заторможенности и элементов апатии. Нарастает бездеятельность, пациенты запускают все дела, перестают ходить на работу, никому не открывают входных дверей и, боясь объяснений с администрацией, отключают телефон. В период наибольшей выраженности симптоматики помимо тревожно-апатической депрессии в 12 случаях формируются диссоциативные расстройства, приобретающие черты истерокататонии (мутизм, стереотипии). Кроме того у 4 больных появляется настороженность, идеи малоценности и осуждения, а также элементарные, преимущественно слуховые, обманы восприятия.
После госпитализации на протяжении первых нескольких недель отмеченная выше симптоматика меняется мало. Пациенты не встают, за исключением периодов приема пищи, с постели, а при упоминании о происшедших с ними коллизиях проявляют выраженное беспокойство.
Обратное развитие психогений в большей части наблюдений происходит в течении 3—4 месяцев. Сначала редуцируются истеродиссоциативные нарушения и руди-ментарные галлюцинаторно-бредовые расстройства, затем постепенно уменьшается моторная заторможенность, а в последнюю очередь сглаживаются подавленность и тревога. Тем не менее по миновании наиболее выраженных проявлений больные еще на протяжении 1—2 месяцев эпизодически становятся беспокойными, опасаясь возможных после выписки осложнений в семье или на производстве. Иногда по возвращении домой пациенты через короткий промежуток времени стационируются повторно с рецидивами тревожно-апатической депрессии, протекающей в более легкой, чем ранее форме. В большинстве случаев после 1—2 госпитализаций больные обретают прежнее стабильное состояние. Однако у 5 человек дальнейшее углубление признаков негативных изменений и снижение социальной адаптации свидетельствуют о перенесенном ими психогенно спровоцированном приступе основного заболевания.
Психофармакотерапия психогений, протекающих по типу реакции «отказа», проводится купирующими методами с преимущественно парэнтеральным введением больших доз медикаментов. При лечении большей части психогенных состояний, клиническая картина которых ограничена депрессивными проявлениями, в основном используются тимоаналептики (амитриптилин и мелипрамин 100—150 мг, инказан 125—200 мг, адапромин 60—80 мг). Когда же в некоторых наблюдениях психопатологические расстройства помимо эффективных включают истеродиссоциативные и галлюцинаторно-бредовые нарушения, то наряду с применением антидепрессантов возникает необходимость в интенсивной внутривенной капельной терапии, предусматривающей другие средства. При этом лечение истеродиссоциативных симптомов требует проведения продолжающегося 3—4 недели курса ежедневных чередующихся инфузий 50— 60 мг седуксена и 25—50 мг тералена наряду с пероральным приемом 25—100 мг лепонекса. В свою очередь галлюцинаторно-бредовые проявления купируются в течение 2—3 недель внутривенными капельными вливаниями нейролептиков (стелазин 10—15 мг, галоперидол и триседил 5—10 мг).
Формирование резидуальных состояний при бедной •симптомами вялотекущей шизофрении сопровождается улучшением социально-трудового приспособления. У пациентов наряду с восстановлением навыков самообслуживания повышается и активность в сфере домашнего хозяйства. При этом 62 (из 74) больных заняты регулярной производственной деятельностью: 10 — возвращаются, хотя и с понижением в должности, в сферу умственного труда, 33 — осваивают новые малоквалифицированные специальности, 19 — находят свое место на подсобных работах. Из 25 человек, потерявших в активном периоде болезни трудоспособность— 13 приступают к работе, причем 7 отказываются от продления сроков инвалидности; остальные 12 — хотя и остаются инвалидами II группы, однако начинают заниматься надомным трудом или посещать лечебно-трудовые мастерские (8 пациентов), а у 4 появляются случайные зара-ботки. В большинстве случаев налаживаются родственные контакты, причем 42 человека живут в своих семьях либо возобновляя прежний (10), либо вступая в новый брак (32); 14 больных возвращаются в родительские дома.
Наряду с отмеченными общими признаками становления социальной адаптации на отдаленных этапах бедной симптомами вялотекущей шизофрении обнаруживаются и различия в приспособлении, коррелирующие с типологией резидуальных состояний. Так, при состояниях по типу «чуждых миру идеалистов» наблюдается аутистический, а по типу «зависимых личностей» — симбиотический модус адаптации.
Пациенты с «residua» по типу «чуждых миру идеалистов» ведут одинокий образ жизни с условным соблюдением основных общественных норм и доминированием деятельности в сфере отвлеченных интересов. Они живут отдельно от родственников, лишь 3 находятся в   родительской семье, но на правах отчужденного «постояльца». Большинство из них (19 наблюдений) занято неквалифицированным трудом с выполнением узкого круга операций (такелажные работы, охрана помещений и т. п.). Пациенты безразличны к своим служебным обязанностям, переходят с одного места на другое, стремясь, чтобы работа не ущемляла их интересов. Другие больные (4 наблюдения) имеют инвалидность и, негативно относятся к любой производственной деятельности, целиком поглощены аутистическими увлечениями. При этом все пациенты, не обращая внимания на бытовые неудобства, в то же время самостоятельно, хотя и в минимальном объеме, обслуживают себя.
Больные с резидуальными состояними по типу «зависимых личностей» адаптируются в условиях «оранжерейной» обстановки при постоянной помощи окружаю-щих и концентрацией интересов на сугубо практических аспектах повседневной жизни. Все состоят в браке или проживают с родителями, слывя «образцовыми семьянинами» и «примерными сыновьями», однако, не проявляют в семье никакой инициативы. Многие из них (43 наблюдения) занимаются малоквалифицированным трудом, основанным на использовании несложных технических навыков (чертежные работы, секретарские обязанности) . Они подолгу работают на одном месте, исполняя изо дня в день одни и те же задания. Некоторые же пациенты (6 наблюдений), будучи инвалидами, успешно ведут хозяйство и нередко справляются с относительно большим объемом бытовых поручений, становясь как бы «домработницами». При этом все больные стремятся к максимальному комфорту, следят за своим питанием, соблюдают режим труда и отдыха.
Выявленные особенности приспособления на отдаленных этапах бедной симптомами вялотекущей шизофрении при каждом типе резидуальных состояний позволяют дифференцированно подойти к проблеме социальной реадаптации. Причем при I типе «residua» предпочтительны методы индивидуальной, при 11 •—средовой психокоррекции.
При резидуальных состояниях по типу «чуждых миру идеалистов» реадаптационные мероприятия  опираются на активность пациентов в сфере аутистических интересов. В рамках индивидуальной психокоррекции  необходимо ориентировать больных с учетом характера их сверхценных увлечений на производственный труд, а также укреплять тенденции к материальной и бытовой самостоятельности. Проведение же психокоррекционной работы с родственниками и сослуживцами ограничено разъяснением им отрицательных последствий грубого вмешательства в дела пациентов и рекомендациями по созданию для больных индивидуальных условий быта (предоставление отдельной жилплощади) и труда (от-сутствие постоянного административного контроля, возможность работать без тесных контактов с людьми).
При резидуальных состояниях по типу «зависимых личностей» реадаптация основывается на потребности пациентов в помощи окружающих. Средовая психокоррекция, наиболее показанная в этих случаях, направлена на создание благожелательного отношения к больным дома и на работе. Причем внимание родственников и сослуживцев обращается на необходимость опеки над пациентами, а также на их подчиняемость и исполнительность при неизменном режиме труда с простой и исчерпывающей программой действий. Нередко показана и помощь по трудоустройству на должности, не требующие какой-либо ответственности или самостоятельных решений. Цели же психокоррекционной работы непосредственно с больными ограничены выработкой у них устойчивости к конфликтным и стрессовым ситуациям, уверенности в своих силах.

ВЫВОДЫ

1. Вялотекущая шизофрения с преобладанием в клинической картине негативных расстройств (бедная симптомами шизфрения) может завершаться резидуальными состояними с выраженными психопатоподобными изменениями и устойчивой, несмотря на падение трудоспособности, адаптацией по типу «второй жизни».
2. Резидуальные состояния при бедной симптомами шизофрении неоднородны и по структуре психопатоподобных изменений разделяются на два варианта: по типу «чуждых миру идеалистов» и «зависимых личностей».
2.1. Резидуальные состояния по типу «чуждых миру идеалистов» характеризуются глубоким аутизмом с утратой витального контакта с реальностью и отрешением от окружающих при наличии сверхценных образований и особых мировоззренческих построений.
2.2. Резидуальные состояния по типу «зависимых личностей» характеризуются беспомощностью, пассивностью, выраженным психическим инфантилизмом с ослаблением чувства активности своего «Я» и потребностью опоры на окружающих.
3. Субъективная локализация контроля (интернальная или эксгернальная), выявляемая при психологическом исследовании, коррелирует с типом резидуальных состояний.
3.1. Интернальный локус контроля, характеризующийся склонностью пациентов к трактовке своих успехов как следствия собственных способностей, а неудач — недостатков, наблюдается при резидуальных сотояний по типу «чуждых миру идеалитов».
3.2. Экстернальный локус контроля, характеризующийся склонностью пациентов к трактовке своих успехов как следствия «везения», а неудач — неблагоприятных обстоятельств, наблюдается при резидуальных состояниях по типу «зависимых личностей».
4. Наиболее распространенной формой патологической динамики резидуальных состояний (преимущественно по типу «зависимых личностей») являются психогении по типу реакции «отказа», клиника которых определяется картиной тревожно-апатической деспрессии, сочетающейся с истеродиссоциативными и галлюцинатор-но-бредовыми расстройствами.
5. Психофармакотерапия психогений, формирующихся в период резидуальных состояний, проводится купирующими методами с преимущественно парэнтеральным введением больших доз медикаментов. Наиболее эффективно комбинированное лечение антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин) в сочетании при расширении клинической картины за счет истеродиссоциативных и галлюцинаторно-бредовых расстройств с транквилизаторами (седуксен, элениум), а также нейролептическими средствами (стелазин, галоперидол, лепонекс).
6. Социально-трудовое приспособление тесно связано с типом резидуальных состояний и, соответственно, представлено двумя вариантами   адаптации — аутистическим и симбиотическим, определяющими в свою очередь выбор методов реадаптации (индивидуальная или средовая психокоррекция).
6.1. Аутистическое приспособление, наблюдающееся при резидуальных состояниях по типу «чуждых миру идеалистов», характеризуется активностью пациентов лишь в рамках отвлеченных интересов и сверхценных увлечений, реализующихся по собственной инициативе независимо от ближайшего окружения; показана индивидуальная психокоррекция, направленная на создание у больных с учетом характера их увлечений установок к производственной деятельности.
6.2. Симбиотическое приспособление, наблюдающееся при резидуальных состояниях по типу «зависимых личностей», характеризуется активностью пациентов лишь в рамках рутинных интересов и обыденных дел, реализующихся по инициативе и под контролем ближайшего окружения; показана средовая психокоррекция, направленная на вовлечение больных родственниками и сослу-живцами в круг повседневных занятий.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО  ТЕМЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

1.    К проблеме интенсивной терапии малопрогредиентной шизофрении.— В кн.: Вопросы психофармакотерапии.— М.: 1984, с. 43—47 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, В. Ю. Воробьевым, Э. Б. Дубницкой В. Н. Новиковым).
2.    Интенсивная психофармакологическая терапия малопрогредиентной шизофрении.— Ж. невропатологии к психиатрии им. С. С. Корсакова, 1985, т. 85. вып, I, с. 94—100 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, В. Ю. Воробьевым, Э. Б. Дубницкой, В. Н. Новиковым).
3.    К типологии дефекта у больных неманифестной шизофренией (клинико-психологическое исследование).— Ж. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1986, т. 86, вып. 5, с. 726—731 (в соавт. с И. В. Зверковой).
4.    Социальная адаптация на поздних этапах вялотекущей шизофрении.— В кн.: Реабилитация больных нервно-психическими заболевниями и алкоголизмом (тезисы докладов).— Л., 1986, с. 247—249.
5.    О психогениях типа реакции «отказа» у больных вялотекущей шизофренией. — Ж. невропатологии и психиатрии им, С. С. Корсакова, 1987, т. 87, вып. 5, с. 703— 709.