зрачки равномерные, реакция их на свет и конвергенцию - живая. Легкий экзофтальм, синдром Грефе, нерезко выраженный (щитовидная железа увеличена).
В покое сглажена правая носогубная складка. При напряжении мимических мышц асимметрии нет. Координация не нарушена. Статика и походка не изменены. Общая гипотония мышц. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях - живые, равномерные. Менингеальных симптомов и патологических рефлексов нет. Брюшные рефлексы средней живости, равномерные. Дермографизм розовый, разлитой, слегка выбухает, быстро появляется.
Заключение: при осмотре четких симптомов очагового характера со стороны центральной нервной системы не выявляется.
Осмотр терапевта. Жалобы на неприятные ощущения в области сердца. Объективно: общее состояние удовлетворительно. Правильное телосложение, повышенное питание, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Уплотнение правой ягодицы. Увеличена щитовидная железа. Отеков нет. В легких - ясный, перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 ударов в минуту. АД-120/70. Сердце в размерах не увеличено. Тоны несколько приглушены. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления - норма.
Заключение: струма 1-2 степени без явлений тиреотоксикоза.
Анализы:
РВ в крови отрицательная. Гемоглобин - 13,4 мг%, 80 единиц, лейк. 3800, пал. - 2, сегм. - 59, лимф. - 27, мои. - 12, плазм, клетки- 1/100, РОЭ - 30 мм/час. Анализ крови от 15/Х1 1965 г.: гемоглобин - 12,6 мг%, лейк. - 4800, пал. - 6, сегм. - 65, лимф. - 25, мон. - 4, РОЭ - 50 мм/час. Протромбиновый индекс - 80%. Билирубин - 0,36, холестерин - 177 мг%, реакция Вельтмана - 7, тимоловая проба - 12,3.
Рентгеноскопия грудной клетки - сердце и легкие без патологии. Анализ мочи - без патологии.
25 декабря 1965 г. больная была выписана домой. Перед выпиской в течение полутора недель настроение было ровным, даже несколько повышенным. Была оживлена, подвижна, много улыбалась. Сообщала врачу, что она чувствует себя отлично, полностью здоровой, что хочет быстрее выписаться и приступить к работе. Высказывала уверенность, что она вполне справится с работой преподавателя. В отделении много читала на английском языке, смотрела телепередачи. Однако вместе с тем держалась обособленно от больных, сторонилась их, не принимала участия в общих разговорах. Беседы с врачом сводились, в основном, к ее настоятельным просьбам о выписке. О перенесенном психотическом состоянии рассказывала крайне неохотно, формально, уклончиво. Критика к нему была формальной, относилась к своей болезни весьма поверхностно и равнодушно, без истинного понимания всей тяжести ее.
С момента выписки и по настоящее время находится дома (т. е. около 1,5 месяцев). Живет вместе с престарелыми родителями. Работает преподавателем английского языка на полставки, дает частные уроки. С работой справляется, но с сослуживцами не поддерживает никаких отношений и нередко конфликтует с ними. В свободное время, а имеет его довольно много, по сути ничем не занята. Домашними делами почти не интересуется и не занимается, все заботы возложены на плечи престарелых родителей. Одинока. Своих прежних подруг растеряла, а новых не завела и не испытывает потребности в этом. Придерживается строгого распорядка дня: в одно время встает, ложится, регулярно делает физзарядку, много гуляет, но всегда в одиночестве.
При обследовании ее на дому радушно встретила врача. Оживлена, подвижна, с лица не сходит улыбка. Настроение несколько повышено. Говорлива. Охотно рассказывает о своей жизни и работе. Но о своих переживаниях говорит неохотно, замолкает, переводит разговор на другие темы. Также крайне неохотно вспоминает о болезни, о своем настоящем состоянии почти ничего не сообщает, отделывается формальными фразами. Своим положением в обществе, одиночеством, тем, что работает всего на полставки и зависит от родителей, не тяготится. Легко, беспечно сообщает, что она потому все время одна, что старые подруги повыходили замуж, заняты семейными делами, не приглашают в гости, да она и не тяготится этим, ей и так хорошо.
Таблица & НАБЛЮДЕНИЕ № 7
По поводу этой больной (наблюдение 7) многие участники симпозиума высказались в пользу диагнозов «шизоаффективный психоз», «периодическая шизофрения», «атипичная шизофрения». Эта диагностика обосновывалась особенностями психопатической картины психотических приступов и характером изменений личности у больной в межприступные периоды: наличием в острых стадиях болезни слуховых (в том числе и императивных) галлюцинаций, идей преследования и воздействия психических автоматизмов, кататонических симптомов, в ремиссии шизофренического дефекта, сужение круга интересов, однообразие, недостаточность контакта, эмоциональной синотонности и адекватности.
Другие участники симпозиума, отрицая диагноз шизофрении, ссылались на отсутствие у больной шизофренической деградации, дискодантности, типичных эмоционально-волевых расстройств и расстройств мышления [наличие хорошего социально-трудового приспособления (восстановление), а также, по мнению одного из диагностов, и отсутствие эффекта инсулинотерапии].
В связи с этим более оправданным диагнозом для данного наблюдения считали «атипичный МДП» или «МДП с атипичными включениями». Отмечалось, что больная по преморбиду - циклотимичка, первый приступ у нее депрессивный, далее были короткие психотические вспышки с депрессией, элементами деперсонализации онейроидных переживаний и бреда преследования. По мнению одного из участников семинара, атипичность МДП обусловлена перенесенными больной инфекционными заболеваниями.
В качестве признака, противоречащего данной диагностике, указывалось многообразие и различие периодов между фазами.
