Эпидемиологические данные, приведенные Н. М. Жариковым (1972, 1977), отчетливо указывают на то, что манифестация простой формы шизофрении в большинстве случаев приходится на подростковый и юношеский возраст. Имеются даже сведения, что 36 % дебютов падает на возраст 14—15 лет [Левит В. Г., 1965], т. е. на разгар полового созревания. Злокачественный вариант простой формы, завершающийся выраженным дефектом, встречается вдвое реже, чем нерезкие изменения личности [Жариков Н. М., 1972].
Таблица 14. Дифференциально-диагностические критерии при апатоабулическом синдроме
Критерии
|
Апатоабулический синдром
|
Астеноанергический синдром («эндогенная юношеская астеническая несостоятельность» Глатцеля-Хубера)
|
Астеноапатическая депрессия
|
Предъявляемые жалобы
|
По своей инициативе обычно не высказывают. При настойчивых расспросах могут подтверждать трудности сосредоточения, «задержки» мыслей, «пустоту в голове», снижение прежних интересов
|
Активно жалуются на трудность понимания и усвоения прочитанного и услышанного, невозможность сформулировать мысль, «додумать до конца» и т. п.
|
Жалуются на скуку, хандру, уныние, потерю интереса ко всему
|
Эмоциональные нарушения
|
Выражено отчетливо в виде безразличия к окружающему, холодности к близким. Могут быть явно неадекватные эмоциональные реакции
|
Кроме сниженного настроения, заметных эмоциональных изменений не наступает
|
Отсутствуют положительные эмоции. Неприятности вызывают усиление астении, апатии, бездеятельности, а укоры и нарекания — раздражительность, аффективные вспышки
|
Голос, мимика, движения
|
Голос беден эмоциональными модуляциями. Лицо гипомимично, временами может искажаться грубыми гримасами. Встречаются двигательные стереотипии. Симптом разглядывания кистей своих рук
|
Без существенных изменений
|
Угнетенное настроение больше сказывается на интонациях голоса, мимике, жестах, чем выступает в жалобах
|
Активность
|
Всегда резко снижена. Возможны внезапные импульсивные двигательные акты
|
Вначале усиленной активностью пытаются побороть ощущение несостоятельности, но выявляются несобранность, беспорядочность, неумение спланировать время
|
Заметно снижена. Импульсивной активности не бывает
|
Агрессивность
|
Могут быть импульсивные агрессивные акты в отношении как близких, так и посторонних лиц
|
Агрессивность не характерна
|
Под действием укоров и нареканий со стороны, при унижении перед сверстниками способны на аутоагрессивные реакции, включая серьезные суицидные действия
|
Интересы
|
По поведению видно, что интересы постепенно утрачиваются ко всему, кроме вкусной еды
|
Могут страдать прежние интеллектуальные интересы и заменяться более примитивными развлечениями
|
Сами жалуются на утрату интереса ко всему, что ранее привлекало
|
Общительность
|
Появляются и нарастают замкнутость и отгороженность от окружающих и даже от близких. Склонность к уединению
|
Заметно не нарушена. Иногда жалуются на трудность в установлении контактов
|
Резко ограничиваются кругом близких родных и друзей. Новых знакомств и компаний сверстников избегают
|
Нарушения мышления
|
Очевидны во время беседы с больным: бедность речи, скудность ассоциаций, «задержки», «соскальзывания», неологизмы, вплоть до разорванной речи
|
Проявляются описанными выше жалобами. Во время беседы выступает лишь склонность к резонерству, витиеватому изложению мыслей
|
Нерезко выраженное замедление: ответы даются с небольшой задержкой
|
Сексуальная активность
|
Обычно ограничивается онанизмом. Изредка — импульсивная сексуальная агрессия. Утрачивается чувство стыда
|
Снижена. Онанизм может стать предметом волнений — ему приписывается интеллектуальная несостоятельность
|
Снижена. Онанизм может стать поводом для самобичеваний
|
Учеба и труд
|
Постепенно забрасываются
|
Поначалу усиленными многочасовыми занятиями стараются побороть свою несостоятельность, затем интеллектуальные занятия вызывают отвращение
|
Пытаются заставить себя работать и заниматься, но продуктивность резко падает
|
Отношение к близким
|
Безразличное ил» холодно — враждебное
|
Чаще без существенных изменений. Иногда донимают своими жалобами
|
Обычно — теплое, ищут поддержки и участия, но при укорах раздражаются, дают аффективные вспышки
|
Отношение к приятелям
|
Теряют прежних приятелей из-за неспособности поддерживать контакты. Новых знакомств не заводят. Сопереживания не ищут
|
Обособляются от сверстников из-за своих переживаний. Охотно контактируют с теми, у кого находят сопереживание
|
Сохраняют привязанность к прежним близким друзьям
|
Отношение к одежде, опрятность
|
Не следят за одеждой и прической. Неряшливы. Перестают мыться, чистить зубы. Нарастает нечистоплотность
|
Элементарная опрятность и чистоплотность сохранены
|
Предпочитают неброскую привычную одежду. Чистоплотность сохранена. За костюмом и прической могут не следить
|
Преморбидные особенности
|
Наиболее часто встречается тип «пассивного шизоида» и конформный тип акцентуации характер
|
Часто шизоидная или психастеническая акцентуация характера
|
Часто гипертимная, циклоидная или эмоционально-лабильная акцентуация характера
|
По нашим данным, среди 540 подростков мужского пола, у которых были диагностированы прогредиентная и вялотекущая шизофрения и шизоаффективный психоз, простая форма была установлена у 118 больных, т. е. в 21 %. Среди этих 118 больных лишь в 19 % заболевание сразу манифестировало апатоабулическим синдромом; в 49 % ему предшествовали выраженные психопатоподобные расстройства, в особенности синдромы неустойчивого поведения и нарастающей шизоидизации; в 18 % простая форма сменила неврозоподобный дебют; в 12 %— астеноанергический синдром, и лишь в 2 % произошла трансформация параноидной шизофрении в простую форму.
Переход простой формы в другие (параноидную, гебефреническую, приступообразно-прогредиентную) в подростковом возрасте представляет большую редкость.
Клиническая картина сводится к описанному апатоабулическому синдрому. Различия в основном касаются, степени его выраженности. В наиболее развернутом виде этот синдром представлен при злокачественной юношеской шизофрении [Наджаров Р. А., 1965]. Возможно, есть смысл выделять «классический» и «продуктивный» варианты простой формы [Бажина В. А., 1971], относя к последнему случаи с редкими эпизодами галлюцинаций и бредовых высказываний.
Течение без активного лечения в прошлом было малоблагоприятным. Чаще всего формировался выраженный дефект, реже наблюдались остановка процесса с частичной ремиссией или переход в другую прогредиентную форму шизофрении [Cornu F., 1958]. Когда появились нейролептики с активирующим действием, стало преобладать более благоприятное течение с остановкой процесса на стадии нерезко выраженных изменений личности и частичной ремиссией с возможностью определенной социальной адаптации, правда, на сниженном уровне. Это послужило поводом для того, чтобы подобные случаи отнести к мало-прогредиентной форме под названием «бедной симптомами шизофрении» [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983].
Инвалидность, по данным отдаленных катамнезов, устанавливается в 27 % при нерезко выраженных изменениях личности и в 70 %, когда эти изменения значительны [Жариков Н. М., 1972].
