Встречаются случаи психопатий, где решающим фактором в формировании патологического характера является неблагоприятное воздействие окружающей среды. Подобные случаи получили различные наименования: «социопатия» [Ленц А. К., 1927], «краевые психопатии» [Schulz J, 1936], «приобретенные психопатии» [Кербиков О. В., 1961], «патохарактерологические формирования» [Ковалев В. В., 1979] и др. Нами используется термин «психопатическое развитие», так как в психиатрической литературе под термином «развитие» обычно принято понимать изменения личности в определенном направлении под влиянием неблагоприятных воздействий социальной среды или вследствие хронической психи ческой травматизации.

Возможность изменений характера вследствие социальных и психологических воздействий не вызывает сомнений. Но до сих пор не прекращается дискуссия о том, могут ли эти изменения достигать патологического уровня — может ли психопатия быть нажитой, приобретенной, иначе говоря — могут ли приобретенные изменения характера стать малообратимыми. П. Б. Ганнушкин считал психопатии «врожденными свойствами» личности, указывал на их эндогенную природу [Озерецковский Д. С., 1977]. Однако он же ввел понятия ситуационного и конституционального развитии.

С одной точки зрения [Осипов В. П., 1936; Суха рева Г. Е., 1959, и др.], изменения характера, обусловленные средой, могут иметь лишь внешнее сходство с психопатиями и по сути дела таковыми не являются. С другой точки зрения [Кербиков О. В., 1961], психопатии могут быть приобретенными. Это может случиться даже при вполне здоровой и устойчивой в преморбиде личности, если психическая травматизация отличается чрезвычайной тяжестью. Последние случаи иногда обозначают как «психогенное развитие». Возможно, роль подобной травмы могут играть тяжелые физические недостатки, например глухота [Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. И., 1975] или врожденный гипогенитализм [Коркина М. В. и др., 1978]

Исключительные по тяжести неблагоприятные социальные воздействия на детей и подростков в настоящее время в нашей стране встречаются чрезвычайно редко. Описанные ранее случаи в большинстве были связаны с ужасами войны и фашистской оккупации [Сухарева Г. Е., 1959]. Наш материал—несколько сот подростков, родившихся в 50—60-х годах,— не дал нам ни одного подобного наблюдения.

Значительно чаще формирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нормы. Н- Binder (1960) отметил, что психопатические развития чаще всего начинаются у «дискордантно-нормальных» личностей, в то время как «конкордантно-нормальные» после психических травм легко восстанавливают утраченное равновесие, даже если ситуация не улучшается.

Акцентуации характера, будучи крайними и менее устойчивыми вариантами нормы, вероятно, представляют наиболее подходящую почву для формирования приобретенных психопатий. Но для психопатическою развития на почве акцентуации характера необходимо соблюдение трех условий неблагоприятного влияния среды:

1) оно должно быть особо значимым для данного типа акцентуации, адресоваться к его «месту наименьшего сопротивления»;

2) оно должно быть достаточно продолжительным или многократно повторяющимся;

3) оно должно падать на критический период формирования характера т е. для большинства психопатий на подростковый возраст

В подростковом возрасте наиболее частым влиянием, отвечающим всем этим требованиям, является неправильное воспитание. Наиболее способствующие формированию приобретенных психопатий виды неправильного воспитания были отмечены О. В. Кербиковым (1962) — «гипоопека» и безнадзорность, «гиперопека», «Золушка», «кумир семьи» К ним следует добавить описанное Г Е Сухаревой (1959) воспитание в условиях повышенной недетской ответственности, а также воспитание в атмосфере жестоких взаимоотношений в окружении.

По мнению В. А. Гурьевой и В Я Гиндикина (1980), среди «трудных» подростков «ядерные», т е. конституциональные, психопатии составляют 52 %, а патохарактерологические и психогенные развития — 33 %. Некоторые авторы, по-видимому, склонны расширять диагностику развитии: по данным Ф. И. Ивановой (1972), соотношение ядерных психопатий и развитии 1:1, а по материалам Е. А. Коссовой (1971) —даже 1:3 в пользу последних. У взрослых психопатические развития диагностируются значительно реже, чем у подростков. Можно полагать, что определенная часть акцентуаций характера у подростков с преходящими психопатоподобными нарушениями поведения в этом возрасте трактуется как «патохарактерологическое развитие» или «краевая психопатия» Подобная опасность уже была отмечена в отношении затяжных реактивных состояний у подростков [Пивоварова Г. Н., 1962].

Наши катамнестические исследования показали, что у 72 подростков, у которых была диагностирована психопатия, через 2—4 года этот диагноз был сохранен в 88 %. Лишь в 12 % стойкая и хорошая компенсация на протяжении l/2—3 лет после завершения пубертатного периода позволяет думать, что эти случаи правильнее было бы расценить как акцентуации характера. Зато среди 55 подростков, квалифицированных как акцентуации, хорошая п стойкая социальная адаптация через 2—4 года отмечена в 82 %. В остальных случаях под влиянием неблагоприятных условий среды наступило психопатическое развитие или возник хронический алкоголизм. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что диагноз психопатического развития у подростков должен ставиться с осторожностью.

Ч го же должно служить критериями диагноза психопатического развития («краевой», приобретенной психопатии) в подростковом возрасте?

Прежде всего необходимо соответствие критериям диагностики психопатий по П. Б. Ганнушкину — О. В. Кербикову (см. гл. I), т. е. должны иметь место относительная тотальность и стабильность характера, ведущие к социальной дезадаптации. Стадии, предшествующие формированию психопатии — психопатические или патохарактерологические реакции, пубертатный полиморфизм и т. п. {Ковалев В. В., 1973; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980], когда такого соответствия еще нет, с нашей точки зрения, могут служить лишь вехами при изучении анамнеза или «угрожаемыми симптомами», но не основанием для ранней диагностики приобретенных психопатий. Малоудачным представляется использование термина «патохарактерологическое развитие» для случаев, когда изменения характера еще не достигли уровня психопатии. Само обозначение подразумевает, что развитие в отношении изменений характера достигло патологического уровня, ушло за рамки крайних вариантов нормы, чего нередко в этих случаях еще не бывает.

В силу сказанного важно отграничение психопатических развитии от семейной и педагогической запущенности [Твердохлебов В. И., 1971; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980]. Последней свойственны хорошая адаптация в среде сверстников, избирательное отношение к старшим, отчетливая психогенная обусловленность нарушений поведения и его улучшение в благоприятной обстановке.

Диагностируя психопатическое развитие, необходимо также констатировать достаточное по продолжительности пагубное влияние среды (чаще всего неправильное воспитание), особенности которого должны соответствовать типу формирующейся психопатии. Наконец, в анамнезе должны быть указания на возможную преморбидную акцентуацию характера, опять же того типа, который особенно чувствителен в отношении данного рода неблагоприятных влияний среды.

Следуя этим критериям диагностики психопатических развитии, среди 300 госпитализированных с психопатическими нарушениями подростков к психопатическим развитиям было отнесено лишь 10 % случаев, в то время как диагноз «психопатия» был поставлен в 48 %, а 42 % случаев было расценено как нарушения поведения или реактивные состояния, возникшие на фоне акцентуаций характера. И хотя небольшая часть из них, судя по данным катамнеза, встают на путь психопатического развития, однако в момент обследования этот диагноз нам представлялся преждевременным. Говорить о субклиническом этапе развития психопатии [Кербиков О. В., 1961] правомерно ретроспективно, когда психопатия уже сформировалась, и преждевременно до этого, так как в большинстве случаев до психопатии дело так и не доходит.

Итак, определенные взаимоотношения между типом, акцентуации характера, видом неправильного воспитания и типом психопатического развития являются основой для диагноза последнего. Далее рассматриваются наиболее частые типы неправильного воспитания и связанные с ними типы психопатических развитии.