настоящие методические рекомендации составлены в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР к.п.н. Хломовым Д. Н., Слоневским Ю. А., к.м.н. Владимировой Т. В., Бильжо А. Г., Копейко Г. И., Василенко Е. В., Баклушинским С. А., Пожарицкой Д. А. под руководст ‹‹Применение методов психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования››

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ТРЕНИНГА СОЦИАЛЬНЫХ НАВЫКОВ

Психодиагностическая часть реабилитационного психокоррекционного комплекса предусматривает два основных этапа работы, осуществляемых совместно психологом и врачом-психиатром. На первом этапе осуществляется первичный отбор больных и первичное их психодиагностическое обследование. Первичный отбор больных для психокоррекционной работы проводит лечащий врач. Он также предварительно формулирует задачи этой работы, определяет ограничения, связанные с особенностями проявлений и течения заболевания, и состоянием больного. При первичной психодиагностике определяется наличие у больного ряда психологических характеристик, необходимых для включения его в психокоррекционную работу. Сюда входят относительная сохранность интеллектуальной и эмоционально-мотивационной сфер, достаточный уровень регуляции социального поведения и возможностей развития социальных навыков. Кроме того, для решения вопроса о возможности включения больного в психокоррекционную работу является обязательным проведение психологом беседы-интервью по определению основных психологических проблем больного и основных зон психологического дискомфорта. Анализируются также общая информация о социально-психологических характеристиках личности больного, данные анамнеза. На основании данных первичной психодиагностики определяется возможность эффективного участия больного в психо-коррекционных мероприятиях.

При проведении первичной психодиагностики применяются опросники и бланковые методики. Так, для определения общих социально-психологических характеристик личности больного используется опросник «16 личностных факторов» Кеттела (Cattell R. В., Eber H. W., Tatsuoka M. M. Hadbook of the sixteen personality factors guestionnaire (16 PF). — Champaign., 1970. Наиболее значимыми факторами в этом тесте для целей психокоррекционной работы являются:

  1. Фактор С, отражающий характеристики эмоциональной устойчивости, зрелости, интегрированности поведения (желательно включать в психокоррекционную работу при ОЗ). 2.
  2. Фактор Е, отражающий доминантность, склонность руководить, или критиковать при невозможности руководить (желательно Е < 7).
  3. Фактор G — усвоенность социальных норм, автоматизированность социального поведения (желательно G < 7).
  4. Фактор L — склонность к инертности аффекта, эмоциональная ригидность, застревание на эмоциогенной ситуации (желательно L < 7).
  5. Фактор Q3 — сознательный контроль поведения, в соответствии с внутренними целями (желательно Q3 > 4). Показателями для включения в психокоррекционную работу являются низкие значения факторов Е, Н и N, а также обобщенных факторов 2 и 3 и высокие показатели факторов I, M, Q4.

Для оценки уровня развития социальных навыков используется модифицированный нами «Опросник социальных навыков» Гольдштейна (Goldstein A. P., Sprafkin R. P., Gershaw N. I. «Skill training for community living» — М.. У., 1976). Этот опросник позволяет определить оценку больным как своих базисных, так и своих функциональных социальных навыков. Инструкция для испытуемого, список навыков и образец ответов, и правило обработки данных экспериментатором даны в приложении No 1. Выявление недостаточно развитых социальных навыков у больного позволяет определить зоны дефицита его социального поведения с учетом этих зон строить занятия в рамках РТСН. Коэффициент компенсации социального дефицита позволяет оценить как общий уровень оценки развития навыков у испытуемого, так и компенсаторные возможности больного (чем ниже значение KK, тем более адаптивным представляется испытуемому его поведение).

В том случае, если этот показатель по абсолютному значению более 0,5, в программу психокоррекционных занятий с данным испытуемым необходимо включить психокоррекционные методики, направленные на повышение адекватности восприятия своего социального поведения. Коэффициент отличия характеризует оценку испытуемым нестандартности своего поведения. При высоком (выше 0,5) коэффициенте отличия в психокоррекционной работе с данным пациентом следует проводить упражнения, направленные на повышение стандартности своего поведения.

Целесообразно также использование методики личностного дифференциала Е. Ф. Бажина и А. М. Эткинда (1983), которая является компактным и валидным инструментом изучения некоторых свойств личности больного (самосознания, межличностных отношений и социальной перцепции).

Вторым этапом психологической диагностики для целей проведения РТСН является всестороннее психологическое обследование больного и подготовка его к включению в психологическую коррекцию. Задачами всестороннего психологического обследования больного является не столько уточнение имеющихся у него психических нарушений, сколько определение сохранных, сильных сторон психики больного, определение структур-мишеней, подлежащих коррекции. В работе с больными основой для определения их возможностей и путей психологической коррекции служат методы структурированного диагностического интервью, а также психологического анализа истории болезни и жизни больного. В результате этих процедур определяются приблизительные характеристики сохранных эмоционально-мотивационных структур, интеллектуальный уровень больного и возможность сознательного контроля социального поведения, социальный статус и предшествующая социальная динамика жизни больного, возможные дезадаптирующие факторы, а также возможные направления и формы психокоррекционной работы. На этом этапе может быть использован широкий набор психодиагностических методик, выбор которых осуществляется в соответствии с данными первичного психологического обследования. Как наиболее оптимальные могут быть рекомендованы следующие из них: 1. Методика исследования мотивации общения, разработанная Т. К. Мелешко (журн. Невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1985, No 12, с. 1823 — 1828). В данном случае обследование больного проводится в процессе организации совместной деятельности его и экспериментатора. Определяется возможность больного пассивно или активно включаться в совместную деятельность, способность воспринимать корригирующую информацию и реорганизовывать в соответствии с ней свое поведение, уровень мотивированности больного к совместной деятельности и общению. Показаниями для включения больного в психокоррекционную работу являются наличие у него возможности пассивного включения в совместную деятельность и достаточный уровень восприятия корригирующих воздействий.

2. Тест на «степень самоактуализации», построенный на базе опросника Э. В. Шострема («Практикум по социальной психологии», МГУ, 1987 г.), позволяет регистрировать количественные и качественные параметры, определяющие эффективность личностного развития и функционирования, а также уровень субъективного контроля.

3. При оценке нарушенного и сохранного в эмоциональной сфере целесообразно использовать комплекс психодиагностических методик, разработанный Н. С. Курском и сотрудниками («О применении метода «уровня притязаний» для исследования психически больных». Москва, 1987, Н. С. Курск).

4. Методика, разработанная Д. Н. Хломовым, используемая для исследования диапазонов воспринимаемых и собственных межличностных взаимодействий. Эта методика построена по принципу косвенного моделирующего эксперимента и состоит из 2-х частей. Вначале испытуемому предъявляется серия пар из 10 карточек с изображениями людей специально подобранными по полу и возрасту. В инструкции испытуемому предлагается рассказать о том, что происходит между этими людьми, о чем они разговаривают? Ответы испытуемого протоколируются. Во второй серии испытуемому предъявляется 10 одиночных карточек с изображениями людей, различающихся по полу и возрасту. От испытуемого требуется рассказать «О чем он мог бы разговаривать с этими людьми? Что бы между вами происходило?». Ответы испытуемых также протоколируются. Все элементы ответов анализируются и обозначаются по степени развернутости: 1 — обозначение персонажа, 2 — формальное описание персонажа, 3 — описание мыслей, чувств, намерений персонажа. В отношении сложности описания взаимодействия также выделяются разные уровни сложности: 0 — отсутствие взаимодействия, 1 — воздействие, 2 — воздействие и реакция другого персонажа на него, 3 — воздействие, реакция и ответное воздействие и т. д. После шифровки подсчитываются суммарная когнитивная сложность моделей и отдельно когнитивная сложность восприятия персонажей и взаимодействий. Отдельно подсчитывается количество отнесенности моделей к семейной, производственной, дружеской или формально-общественной сферам отношений, что позволяет определить субъективную значимость этих сфер. Показаниями к включению больного в психо-коррекционную работу являются снижение когнитивной сложности восприятия собственных межличностных взаимодействий в сравнении с восприятием взаимодействий между другими людьми и меньшая когнитивная сложность восприятия собственно взаимодействий в сравнении с когнитивной сложностью восприятия персонажей. В том случае, если в исследовании выявилось преобладание одной из 4-х перечисленных сфер социальных отношений (чаще всего семейной) в организации психо-коррекционных занятий, следует больший упор делать на другие сферы отношений. Эта методика дает хороший материал для проведения ролевых игр в ходе тренинга социальных навыков. Для разыгрывания следует отбирать те модели межличностных взаимодействий, в которых больной испытывал наибольшие затруднения, или в которых отмечается наибольшая неадекватность, неестественность. При проигрывании этих ролевых ситуаций следует разделять функциональные затруднения, связанные с недостаточностью социального поведения, и личностные затруднения, которые требуют специальной проработки.

Следует отметить, что наряду с использованием перечисленных экспериментально-психологических методик целесообразно привлечение некоторых «надтестовых» данных (т. е. данных наблюдения за поведением больного в процессе исследования, например, за его реакциями на успех и неуспех в эксперименте, которые позволяют судить о степени его эмоциональной и личностной сохранности, способности адекватно оценивать и корректировать свое поведение).

На основе второго этапа психологического обследования больного, определяются индивидуальные задачи психокоррекционной работы с больным и направления и способы психокоррекционных воздействий на него. Для этих целей целесообразно провести на основе всех полученных данных интегративную качественную оценку уровня психологической готовности больного к участию в системе социореабилитационных воздействий, включающую в себя следующие его психологические характеристики: (1) — мотивационную готовность, т. е. возможность выработки у себя устойчивого положительного отношения к данному виду деятельности, перспективы стабилизации и развития мотивационной сферы; (2) — волевую готовность, т. е. способность к саморегуляции в соответствии с условиями и задачами психокоррекционных занятий; (3) — интеллектуальную готовность, т. е. наличие не только достаточного запаса знаний, но и определенного относительно стабильного уровня умственной работоспособности, позволяющего осмысливать и приобретать новые умения и более эффективно использовать уже имеющиеся; (4) — коммуникативную готовность, т. е. наличие минимального уровня коммуникативной компетенции, в том числе и понимания важности установления и поддержания устойчивых и содержательных взаимодействий с социально компетентными людьми; (5) — общую социальную компетентность (зрелость), т. е. наличие более или менее очерченной, взвешенной и относительно устойчивой структуры ценностных ориентации и социальных установок, связанных с определенными типами деятельностей, а также довольно взвешенного пред-ствления о системе основных психовозрастных и социальных экспектаций к своему поведению; (6) — восприимчивость к психологическим и социореабилитационным воздействиям.

Этап полного психологического обследования завершается психологической подготовкой больного к занятиям в группе РТСН, которая проводится в форме индивидуальных психологических бесед — консультаций. Больного информируют о целях и задачах психокоррекционной работы, которая будет с ним проводиться. Одной из важных задач, стоящих перед психологом в этих беседах, является формирование адекватного отношения больного к психокоррекционным занятиям.