Для эффективности использования методов психологической коррекции необходимо, прежде всего, правильно определить клинические показания, т. е. выделить контингент пациентов с эндогенными расстройствами, которые подлежат данному виду психологического воздействия.
Большую часть пациентов, нуждающихся в проведении с ними активного психокоррекционного воздействия, составляют больные юношеской шизофренией, удельный вес которой особенно велик среди больных с психическими расстройствами эндогенного круга в этом возрастном периоде, попадающих в поле зрения психиатра. При этом необходимо помнить, что данный вид реабилитационной работы целесообразен, главным образом, в случаях относительно благоприятного течения процесса, при относительной сохранности личностной структуры, энергетических возможностей, медленном нарастании дефицитарных шизофренических расстройств, т. е. сохранении потенциальных возможностей достаточно полноценной реадаптации.
К этой группе больных относятся, прежде всего, пациенты с одноприступной малопрогредиентной юношеской шизофренией (с так называемыми атипичными протрагированными пубертатными приступами). Течение данного варианта шизофрении характеризуется медленным развитием приступа в пубертатном возрасте, значительной длительностью приступа (до 10 — 12 лет), охватывающего нередко целиком подростковый и юношеский возраст, с последующим постепенным выходом (к 25 — 30 годам) в ремиссию, которая свидетельствует о практической остановке болезненного процесса. С наступлением ремиссии личностные дефицитарные изменения у этих больных оказываются неглубокими и ограничиваются патохарактерологическими нарушениями с признаками психической незрелости, обнаруживается высокий уровень их социальной и трудовой реадаптации, профессиональный рост (т. е. формируется ремиссия на уровне практического выздоровления). В картине состояния этих больных на активном этапе болезни в юношеском возрасте, как правило, переплетаются особенности преморбидных личностных свойств, утрированные и видоизмененные проявления пубертатного криза, и стертые психопатологические расстройства, имеющие возрастную окраску (аффективные, астенические, неврозоподобные, сверхценные, психопатоподобные), возникающие аутохтонно и имеющие тенденцию к волнообразному течению.
В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют ряд вариантов протрагированных пубертатных шизофренических приступов. Так, наблюдаются протрагированные пубертатные приступы, в клинической картине которых преобладают дисморфофобические расстройства в виде сверхценного характера или нестойких бредовых идей физического недостатка, заметного окружающим, сопровождающиеся рядом психастеноподобных проявлений (чувство напряженности и скованности на людях, неуверенность в себе, идеи собственной неполноценности), сенситивными идеями отношения и выраженными аутохтонными биполярными эффективными расстройствами (чаще депрессивного полюса). В других случаях в клинической картине приступа на передний план выступают нарушения типа «юношеской метафизической интоксикации» в виде эффективно заряженных односторонних интеллектуальных увлечений (чаще абстрактного содержания), в основе которых лежат. сверхценные идеи, сочетающиеся с усиленным влечением к познавательной деятельности, сопровождающиеся творческой переработкой этических, философских и научных взглядов и формированием своеобразного мировоззрения, нередко идущего вразрез с общепринятым общественным мнением, приводящие к значительной социальной и трудовой дезадаптации больных.
Одним из наиболее распространенных вариантов приступов при этой форме юношеской шизофрении являются гебоидные затяжные шубы, в клинической картине которых доминируют резко видоизмененные, искаженные признаки пубертатного криза — такие как юношеская оппозиция к окружающему, склонность к противоречию, стремление к самоутверждению, которые принимают резко преувеличенные формы с развитием бессмысленной оппозиции и негативизма по отношению к окружающим, грубым нарушением поведения, патологии влечений и выраженной социальной дезадаптацией.
Значительную частоту имеют также многолетние затяжные неврозо-подобные состояния, в структуре которых доминируют астеноадинамические депрессивные расстройства со снижением активности, невозможностью длительного усиления при умственной нагрузке, своеобразными расстройствами мышления, т. е. с картиной так называемой «юношеской астенической несостоятельности» или имеют место фобии монотематического содержания, сопровождающиеся двигательными ритуалами, сенестоипохондрические расстройства при наличии стертого депрессивного компонента состояния.
Несколько реже встречаются состояния с преобладанием юношеского сенситивного бреда отношения особой структуры. В этих случаях заболевание начинается с усиления застенчивости, самонаблюдения, обращенного на свою внешность, а затем и на моральные поступки, т. е. утрированных проявлений пубертатных психических особенностей, характерных вообще для юношеского возраста. На этом этапе преобладают сверхценные идеи собственной физической и психической неполноценности, ущербности, малозначимости. Доминирует устойчивый пониженный аффект без психомоторной заторможенности и чувства тоски. На втором этапе к этому присоединяется фиксация внимания больных на сексуальной сфере. Постепенно они начинают «понимать», что «некрасивая» фигура, «непропорциональное» телосложение, «невысокий» интеллект, быстрая утомляемость, «чрезмерная» сексуальная возбудимость и быстрая истощаемость — все это последствия онанизма, которым они «испортили» себя. Внешним толчком для дальнейшего прогрессирования состояния нередко бывают случайные шутки товарищей, какие-либо реплики окружающих, неудачи в попытках добиться интимной близости. У больных создается твердая уверенность в разоблачении их окружающими, в том, что их порок известен, убежденность в осуждении и пренебрежении к ним со стороны окружающих, формируется сенситивный бред отношения. С этого момента любые слова, жесты, взгляды окружающих по-бредовому воспринимаются. Больные считают, что над ними смеются, их презирают, ими пренебрегают. Больные, как правило, стараются тщательно скрывать травмирующие их мысли. При этом у них легко возникают суицидальные тенденции и они нередко совершают неожиданные для окружающих суицидальные поступки.
Клинический полиформизм, столь характерный для описанных протрагированных пубертатных шизофренических приступов и служащий одним из дифференциально-диагностических критериев отграничения их от сходных состояний непроцессуального генеза, создается за счет присутствия в их картине иных стертых психопатологических расстройств (биполярный аффективный фаз, эпизодических гипногагических галлюцинаций и галлюцинаций воображения, навязчивых, деперсонализационных, а также сенестоипохондрических нарушений). В то же время необходимо помнить о том, что в ряде случаев на высоте болезненного состояния больные данной группы, нуждающиеся в проведении активной психокоррекционной работы, могут производить впечатление более измененных, чем это оказывается в последствии, а их продуктивные расстройства расцениваться как выраженный шизофренический дефект (например, особые юношеские затяжные, т. н. «ступидные» депрессии, бывают внешне сходными с проявлениями «симплекс»— синдрома при злокачественной шизофрении, а гебоидные картины вызывать представления о грубом эмоционально-этическом дефекте с признаками «регресса» поведения). Поэтому для успешной диагностики и правильного отбора больных следует оценивать весь комплекс преморбидных, анамнестических и клинико-психопатологических критериев.
Проведение психокоррекционной работы целесообразно и необходимо также в случаях малопрогредиентной вялотекущей шизофрении, сопровождающейся медленным нарастанием дефицитарных изменении личности больных, тем более, что окончательная дифференциальная диагностика между указанными формами на этапе активного течения болезни в юношеском возрасте крайне затруднительна. В рамках данного варианта юношеской малопрогредиентной шизофрении, также встречаются расстройства относительно легких регистров (неврозоподобные, астенические, аффективные, психопатоподобные). Возрастная окраска клинической картины болезненного состояния здесь также достаточно отчетлива, хотя выражена в несколько меньшей степени, чем в предыдущей группе. Одними из наиболее характерных для этой группы больных являются деперсонализационные расстройства преимущественно в виде аутопсихической деперсонализации с чувством нарушения сознания «целостности» и «идентичности» собственного «я», сопровождающимся мучительной рефлексией. В других случаях, при доминировании в клинической картине психастеноподобных расстройств на первый план выступают трудности контакта с людьми, нарушение адаптации к окружающему, проявляющиеся в чувстве скованности, напряженности в присутствии посторонних лиц, неуверенности в себе и нередко сочетающемся с сенситивными идеями отношения и дисморфофобическими расстройствами, которые однако не играют решающей роли в формировании картины синдрома. Нередко присоединение в этих случаях сенестоипохондрических симптомов. Характерно также наличие обсессивно-фобических расстройств. Реже болезненные состояния исчерпываются сенестоипохондрическими проявлениями и сверхценными и бредовыми идеями ипохондрического содержания.
Включение всех этих больных в активную индивидуальную психо-коррекционную работу, групповые занятия желательно в период относительного затухания и дезактуализации выраженных болезненных расстройств, на фоне проводимой терапии, хотя возможно на любом этапе лечение.
В психокоррекционные мероприятия также следует включать больных юношеской рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией с относительно благоприятным течением, сопровождающимся формированием относительно стабильных и «чистых» ремиссий, т. е. без выраженных резидуальных продуктивных расстройств, с отсутствием резкого нарастания дефицитарных изменений и признаков деградации личности. Начало приступов, как правило, острое, реже — постепенное со стертых аффективных и неврозоподобных расстройств. Структура приступов может быть различной и характеризоваться кататоно-онейроидными расстройствами, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми или острыми бредовыми нарушениями. Длительность этих приступов может быть различной, от нескольких недель до 1 — 2 лет, однако чаще не превышает 5—6 месяцев. В этих случаях начинать занятия с больными в группе возможно лишь на этапе редуцирования продуктивных психопатологических расстройств и начала формирования ремиссии, а также на последующей стадии ремиссии.
Больные юношеского возраста с МДП и циклотимией также нуждаются в психокоррекционной помощи, так как даже временная социальная и трудовая дезадаптация этих пациентов, вызванная периодически наступающим болезненным состоянием, и повторные госпитализации в этом возрасте могут приводить к нарушению социального развития личности. Наиболее частыми и тяжело протекающими в этом возрастном периоде являются депрессивные приступы. Необходимо учитывать, что эндогенные депрессии в этом возрасте имеют ряд особенностей, отличающих их от депрессии взрослых. К ним относятся прежде всего отсутствие выраженных витальных расстройств, преобладание астенических и анергических нарушений, а также идеаторных расстройств в виде рассеянности, забывчивости, трудностей усвоения новой информации. Депрессивная оценка собственной личности легко перерастает в пессимистические абстрактные размышления о бессмысленности жизни, своеобразное депрессивное мировоззрение. Юношеские депрессии характеризуются также высокой частотой суицидальных тенденций и степенью суицидального риска. Течение их отличается большой длительностью, носит подчас затяжной многомесячный и даже многолетний характер. Включение этих больных в психокоррекционную группу следует начинать на этапе послабления депрессивной симптоматики (уже в субдепрессивном состоянии) и проводить длительно и в интермиссии по выходе больных из болезненного состояния. Маниакальные фазы встречаются в юношеском возрасте значительно реже, как правило, ограничиваются субклиническим уровнем аффективных расстройств, сопровождаются повышенной работоспособностью, субъективно хорошим состоянием, и не приводят к обращению к психиатру («продуктивные гипомании»). В случаях выраженного маниакального состояния психокоррекционную работу с больными следует отложить до момента редукции маниакальных расстройств, становления интермиссии, сопровождающейся формированием критического отношения больного к своему состоянию.
Особую группу в юношеском возрасте составляют пациенты, относящиеся к кругу псевдопсихопатических личностей, структура которых характеризуется выраженной, сформированной в раннем детстве или врожденной аномалией («постпроцессуальный» склад) с отчетливыми чертами дефекта в эмоциональной и коммуникативной сферах, психофизическим инфантилизмом и сочетанием шизоидных, истерических и возбудимых черт. Состояния декомпенсации в подростковом и юношеском возрасте здесь сопровождаются появлением симптомов, сходных с процессуальными (навязчивости, страхи, аффективные, сенестоипохондрические и сверхценные расстройства). Однако эти состояния, в отличие от случаев малопрогредиентной шизофрении, не приводят к изменению или усугублению свойственной еще с допубертата личностной аномалии. Болезненное состояние является менее продолжительным и стойким, ему, как правило, предшествует экзогенная провокация (смена жизненного уклада, учебного стереотипа и др.), а клиническая картина этих состояний декомпенсации нередко исчерпывается расстройствами, свойственными более ранним возрастным периодам (двигательные навязчивости, бредоподобные фантазии и др.). Эти пациенты нуждаются в наиболее раннем включении в группу психокоррекционного воздействия и максимально продолжительном наблюдении и работе с ними в амбулаторных условиях.