У изученных больных юношеской шизофренией, несмотря на общие особенности структуры психопатологического синдрома, имелись определенные различия в клинической картине и динамике сверхценно-бредовых расстройств и исходе заболевания в целом. Это свидетельствовало о необходимости создания такой систематики данного типа расстройств, которая отражала бы в достаточной мере клинические особенности данной разновидности сверхценных и бредовых расстройств и позволяла судить с известной долей вероятности о дальнейшей динамике и исходе заболевания уже на начальных его этапах в юношеском возрасте. Анализ собранного клинического материала и клинико-катамнестических данных позволил выделить четыре типологических варианта сверхценно-бредовых расстройств у больных шизофренией, дебютирующей в подростковом и юношеском возрасте, получившие следующие условные обозначения.
3.1. Аффективно-пубертатный вариант
В этих случаях имеющиеся у больных сверхценно-бредовые построения в наибольшей степени напоминали утрированные психические проявления пубертатного возраста, отражающие фиксацию интереса юношей на недостатках своего физического и морального облика, с болезненной из чувствительностью к реакции на них окружающих. Эти идеи были полностью доминирующими в сознании больных, целиком определяли их поведение, носили выраженную депрессивную окраску и имели характер одержимости. При это… к ним у больных было утрачено отношение как к болезни. Здесь имело место постоянное колебание глубины этих болезненных идей, наблюдающееся на протяжении всего пубертатного периода, и четкая их зависимость не только от степени активности шизофренического процесса, но и от выраженности внешних психотравмирующих факторов. Как правило, эти сверхценные политематические идеи дисморфофобического, ипохондрического содержания, сочетающиеся с сенситивными идеями отношения, представляли собою преимущественно депрессивные идеи собственной неполноценности, ущербности, малозначимости, вины. В их основе лежали мысли о тех или иных реальных физических недостатках и соматических заболеваниях, на которых чаще всего фиксируется внимание юношей в пубертатном периоде. Объяснения больных были психологически понятны, носили обыденный характер. Больные на короткое время поддавались разубеждению. Основной удельный вес в структуре этих сверхценных образований занимал собственный сверхценный аффект, тогда как идеаторная сторона отличалась малой разработанностью. Телесные сенсации в этих случаях были эпизодическими, нестойкими и ограничивались лишь рудиментарными сенестоалгиями.
В периоды экзацербации состояния с появлением выраженного депрессивного аффекта сверхценного характера дисморфофобические, ипохондрические и сенситивные идеи отношения могли на непродолжительное время трансформироваться в некорригируемую систему убеждений, носящую характер сверхценного бреда. Бредовые построения в этих случаях отличались малой степенью систематизации бредовых идей, были в минимальной степени разработаны, логически аргументированы.
Характерно, что усиление аффективных расстройств не сопровождалось нарастанием тоски, грусти или заторможенности, а придавало большую интенсивность патологическим идеаторным построениям больных и определяло их поведение. На этом этапе возникали бредовые сенситивные идеи отношения, тесно переплетающиеся с депрессивными идеями самообвинения, что часто приводило к возникновению суицидальных намерений вплоть до тяжелых попыток самоубийства в состоянии отчаяния при внезапном усилении депрессивного аффекта.
При обратной динамике болезненных образований по миновании депрессии здесь четко прослеживался обратный переход к сверхценному уровню болезненных идей. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что указанная динамика бредовых расстройств могла иметь место неоднократно на протяжении всего периода полового созревания, нередко совпадающего по времени с наличием данного болезненного состояния
3.2. Вариант с доминированием сенестоипохондрических расстройств.
Данный вариант характеризуется тесным сочетанием в структуре одного синдрома дисморфофобических, ипохондрических расстройств, сенситивных идей отношения с разнообразными сенестоалгиями и сенестезией. На фоне интенсивных телесных сенсаций у больных формировались ипохондрические и дисморфофобич¨ские расстройства, которые ограничивались вначале сверхценным уровнем (обостренное самонаблюдение, фиксация на болезненных ощущениях, рефлексия, отдельные опасения ипохондрического содержания). В дальнейшем идеи приобретали характер паранойяльного бреда. Так, патологические ощущения и их ипохондрическая трактовка отражались в представлениях больных об уродстве как проявлении соматической болезни, а дисморфофобич¨ские расстройства становились неотъемлемой частью паранойяльной ипохондрической системы. Аффективные проявления в этих случаях отличались затяжным биполярным течением аффективных расстройств, принимавшим иногда континуальный характер. В зависимости от особенности аффекта менялась и картина бредовых проявлений. Так, в период депрессий ведущим в состоянии этих больных были бредовые идеи отношения, в то время как в период гипоманий наибольший удельный вес занимали бредовые ипохондрические и дисморфофобич¨ские расстройства.
Последующая трансформация бредовых построений приводила к повышению удельного веса ипохондрических расстройств и сенестопатий и выдвижению данной разновидности бредовых нарушений на передний план. В ряде случаев на фоне экзацербации вялопротекающего заболевания возникали эпизоды острых бредовых состояний с бредом заражения и элементами нигилистического бреда. При редукции бредовых проявлений наблюдалась обратная динамика к сверхценным идеям ипохондрического и дисморфофобического содержания и возникновение особой сверхценной мировоззренческой установки на оздоровительные мероприятия (вегетарианская диета, занятия йогой, оздоровительный бег, закаливание и др.).
3.3. Психастеноподобный вариант
Картина дебюта болезни складывалась из нарастания ранее присущих больным психастенических черт — неуверенности в себе, робости, склонности к сомнениям, тревожности. Отмечалось нарастание аутизации, больные замыкались, никого не посвящали в свои переживания. Одновременно появлялись малооформленные опасения за свое здоровье, навязчивое самонаблюдение, фиксация на собственном здоровье. Возникали телесные сенсации, которые вначале ограничивались элементарными сенестопатиями, сенестоалгиями, отличающимися изменчивостью и нестойкостью. Этим расстройствам не придавалось значения со стороны врачей и они часто оценивались как функциональные вегетососудистые, проявления подросткового возраста. Через 1—2 года тревожность, опасения в отношении собственного здоровья перерастали в навязчивый страх монотематического содержания — страх заражения инфекционным заболеванием, страх заболевания вследствие мастурбации, страх остановки сердца. В качестве провоцирующих факторов нередко выступали сомато- и психогении. В этот период обсессии тяжело перекосились больными, мысли о возможном заболевании становились неотступными, главенствующими, ни на что другое больные не могли переключиться. С целью избавиться от навязчивых страхов больные совершали защитные действия (многократно мылись, ежедневно кипятили белье и т. д.). Усиливалось навязчивое самонаблюдение и самоанализирование своего физического состояния.
В дальнейшем отмечалось значительное утяжеление состояния, отчетливо выявлялись депрессивные расстройства, протекавшие с выраженной тревогой, присоединением сенестезий и коэнестезии, деперсонализационных расстройств, пароксизмально возникающим аффектом страха за свою жизнь, здоровье и сочетавшихся с отчаянием и появлением суицидальных мыслей. Динамику обсессивно-фобических расстройств характеризовало обрастание первичной фобии другими навязчивыми опасениями, выражавшими в конечном итоге страх смерти. Характерной была трансформация ипохондрических фобий в сверхценно-бредовые при углублении депрессивного состояния. Отмечалась волнообразность течения процесса, периоды углубления депрессивного состояния, для которых была характерной трансформация ипохондрических страхов в бредовую убежденность, сменялись периодами относительного ровного настроения, когда больные вели активную деятельность по укреплению своего здоровья. Одновременно все более отчетливо выявлялись негативные изменения — больные становились все более замкнутыми, сужались и бледнели их эмоциональные реакции, появлялась склонность к рассуждательству, расплывчатость мышления. Отмечался утрированный педантизм в выполнении мероприятий, направленных на укрепление здоровья.
3.4. Параноидный вариант
Заболевания в этих случаях начинались с быстро нарастающего эмоционального обеднения, замкнутости, падения активности, снижения успеваемости. Обращало на себя внимание появление у больных несвойственной им ранее холодности, враждебности к родителям. Через 1-2 года у больных на фоне подозрительности, настороженности, тревожности, т. е. элементов бредовой настроенности, возникали разнообразные и изменчивые дисморфофобические и ипохондрические идеи и тесно связанные с ними сенситивные идеи отношения, сенестопатии и аффективные расстройства. Во всех случаях дисморфофобические и ипохондрические образования были крайне нелепы и при этом примитивны по содержанию, политематичны, характеризовались синдромальной незавершенностью и легкостью перехода с одного формального феноменологического уровня на другой. У подобных больных, как правило, бывал кратковременным (не более 2-4 месяцев) или вообще отсутствовал этап сверхценных расстройств. Сенситивные идеи отношения, а также убежденность в своем уродстве чаще всего сразу же достигали у этих пациентов бредового уровня. Ипохондрические опасения быстро приобретали нелепый характер. Отмечалась утрата к ним критического отношения со стороны больных, что делало их трудно отличимыми от бредовых идей. Они сопровождались нелепыми защитными действиями, которые приобретали внешнее сходство с кататоническими стереотипиями. Обращало на себя внимание то, что бредовые построения больных отличались бедностью и наивностью содержания, слабостью и беспомощностью теоретических доказательств. Бредовые идеи здесь никогда не складывались в логически разработанную завершенную систему. Больные редко и недостаточно убедительно аргументировали и развивали свои бредовые концепции. Несмотря на это, бредовые расстройства у данных больных отличались особой стойкостью. Больные обычно прочно придерживались своих взглядов, не стремились поставить их под сомнение и с непоколебимой убежденностью отстаивали свою точку зрения.
Не менее важной отличительной особенностью данной типологической разновидности являлось столь тесное сочетание в структуре одного синдрома бредовых идей отношения, дисморфофобического и ипохондрического содержания с эпизодическими на начальных этапах заболевания иллюзорными и рудиментарными галлюцинаторными расстройствами. Нередко лишь с большим трудом удавалось провести четкую грань между вербальными иллюзиями, рудиментарными вербальными галлюцинациями и бредовыми построениями. Больные говорили, что из речи окружающих людей узнают о том, что они имеют уродливую внешность, что их презирают и осуждают. Соматопсихические расстройства чаще всего были представлены сенестезиями, либо галлюцинациями общего чувства. Больные давали всем своим патологическим ощущениям нелепую, примитивную бредовую ипохондрическую трактовку. Например, «странная легкость походки» связана с тем, что кости «полые», «в них не хватает солей». При данной разновидности также имели место депрессивные расстройства, тесно сочетавшиеся с патологическими идеаторными построениями. Здесь преобладало неглубоко выраженное подавленное, мрачное настроение с напряженностью и подозрительностью. При ухудшении состояния у этих пациентов редко можно было отметить возникновение аффекта тоски или заметного усиления рудиментарных идей собственной неполноценности и вины. В подобных случаях более характерным было нарастание общей подавленности и появление бредового настроения с растерянностью, диффузной подозрительностью, тревожным ожиданием какой-либо неопределенной катастрофы или грозящей расправы.
Бредовое поведение у больных с данной разновидностью носило отчетливо выраженные аутистические черты, отличалось пассивностью, однообразием. Суицидальные намерения и поступки отмечались редко. Больные не сообщали о своих переживаниях родным, крайне редко обращались за помощью к врачам. При этом они использовали крайне нелепые собственные методы лечения и закаливания организма. Так, например, для «защиты от онанизма» пациенты привязывали себе на ночь руки и ноги к кровати, надевали резиновую одежду, делали специальные приспособления, чтобы половые органы не касались бедер.
Спустя определенный период после возникновения бредовых идей уродства, отношения, а нередко — почти одновременно с их появлением, здесь присоединялись идеи преследования. Причем, наряду с дисморфофобической и ипохондрической фабулой бреда, имела место бредовая убежденность иного содержания — больные были уверены, что их подозревают в уголовных преступлениях, за ними наблюдает милиция или следят агенты иностранной разведки, преследуют органы КГБ. Дальнейшая динамика бредовых нарушений шла в сторону расширения бреда, проходившего за счет присоединения бредовых идей иного содержания, распространявшихся преимущественно на лиц ближайшего окружения — родителей, соучеников, преподавателей. У больных возникала убежденность в отравлении со стороны родственников. Они утверждали, что близкие специально подмешивают им в пищу препараты, влияющие на сексуальные функции, или высказывали нестойкие мысли о неродных родителях, отрывочные идеи иного (высокого) происхождения. При этом больные редко и недостаточно обосновывали и развивали свои бредовые построения. Различные бредовые идеи могли сосуществовать здесь вместе, не связываясь между собой. Как правило, на этом этапе развития бредовых расстройств у больных уже имели место неотчетливо выраженные истинные галлюцинаторные расстройства в виде диалогов соседей по дому или за спиной, обрывков фраз, доносящихся с улицы, в которых «голоса» называли пациентов «грешниками», «уродами», обсуждали между собой «дефектность» и «неполноценность» их личности, бранились из-за онанизма. Это позволяло говорить о наличии единого, развернутого, не имеющего достаточного четкого структурного оформления галлюцинаторно-бредового синдрома.
Дальнейшая трансформация бредовых расстройств приводила здесь нередко к формированию синдрома Кандинского-Клерамбо. В этих случаях приобретал особую актуальность бред преследования, резко усиливались аффективная напряженность. На фоне нарастания тревоги, страха, общей подозрительности в полной мере развертывались бред значения и бред интерметаморфоза, возникали идеи воздействия гипнозом, телепатией, нередко можно было отметить переход галлюцинаторных расстройств в псевдогаллюциноз. Вместе с тем больные не знали точно своих недоброжелателей, лишь догадывались о намеченных ими целях, предполагали, что эти лица не связаны друг с другом, а также не имели подробного представления о причинах, источниках и способах воздействия. У этих пациентов обычно преобладали фрагментарные психические автоматизмы, преимущественно идеаторного (ассоциативного) варианта в виде открытости, звучания, отнятия, перепутывания, внушения, подсказывания мыслей. Указанные бредовые переживания не сопровождались отчетливой интерпретацией, т. е. они носили преимущественно чувственный характер. Последующая динамика бредовых нарушение приводила к малосистематизированному парафренному бреду, который, несмотря на фантастический характер бредовых идей, был отрывочным и бедным по содержанию.
Следует указать, что каждый из рассмотренных типологических вариантов сверхценных и бредовых расстройств сенситивного типа при юношеской шизофрении тесно коррелирует с разными по степени прогредиентности формами шизофрении. Так, аффективно-пубертатный вариант является наиболее характерным для больных, оцененных в рамках затяжного атипичного пубертатного шизофренического приступа. Вторая из выделенных разновидностей сверхценно-бредового симптомокомплекса оказалась более типичной для юношеской малопрогредиентной шизофрении с тенденцией к стабилизации процесса по миновании пубертатного периода. Третий типологический вариант в большинстве наблюдений коррелировал с непрерывным вялым течением заболевания с длительным сохранением активности процесса и дальнейшим некоторым усложнением имевшихся ранее продуктивных расстройств. Четвертый типологический вариант наиболее неблагоприятный — более всего характерен для параноидной и злокачественно текущей юношеской шизофрении.