Шизофрения с медленным, вялым течением, имеющая почти вековую историю, стала особенно интенсивно изучаться в последнее время [Сухарева Г. Е., Шур И. В., 1935; Сухарева Г. Е., 1937—1974; Наджаров Р. А., 1955; Озерецковский Д. С., 1959; Шмаонова Л. М, 1963, 1965, 1966, 1968; Кондратьев Ф. В., 1965; Вроно М. Ш., 1966, 1967, 1971; Воловик В. М., 1971, 1980; Мазаева Н. А., 1978, 1980; Личко А. Е., 1979; Коцюбинский А. П., 1980; Кекелидзе 3. И., 1981, и др.].

По данным М. Ш. Вроно (1983), среди других форм детской и подростковой шизофрении вялотекущая является наиболее распространенной, составляя около 50 % всех наблюдений. При этом автор отмечает, что течение малопрогредиентной шизофрении может быть и непрерывным, и шубообразным, но приближающимся к непрерывному вялому.

По нашим данным, вялотекущая шизофрения, манифестирующая синдромом дисморфомании, чаще имеет непрерывное течение и значительно реже —приступообразно-прогредиентное со «стертыми» шубами, которые нередко трудно дифференцировать с обострениями непрерывно-текущего малопрогредиентного процесса.

Синдром дисморфомании у больных вялотекущей шизофренией может занимать по значимости различное положение, иметь различную акцентуированность, то длительно существуя и преобладая над остальной «малосиндромальной» симптоматикой, то постепенно занимая второстепенное место.

Л. М. Шмаонова, изучавшая вялотекущую шизофрению с большой длительностью заболевания (от 20 до 67 лет) и также подчеркивавшая частое возникновение этой формы в пубертатном и юношеском возрасте (начало процесса в возрастном периоде от 11 до 20 лет в 51,7 %), по преобладанию болезненных нарушений и характеру их клинических проявлений выделяла больных с преимущественно неврозоподобной, паранойяльной, психопатоподобной и аффективной симптоматикой. Это разделение вполне может быть принято и в отношении наших больных (преобладание в одних случаях паранойяльного синдрома дисморфомании или же констатируемое в других случаях «второплановое» его положение по отношению к неврозоподобной, психопатоподобной и другой симптоматике).

В соответствии с задачами изучения мы преимущественно отбирали больных с преобладанием сверхценно-паранойяльной дисморфомании.

Характеризуя доманифестные состояния юношеской шизофрении, Л. Г. Пекунова (1974) в случаях с вялотекущим процессом отмечала преобладание шизоидных черт личности (70 %). В наших наблюдениях также в основном встречались шизоидные личности (наряду с сензитивными), значительно реже — личности с чертами эксплозивности.

Инициальная симптоматика обычно была представлена у этих больных либо неврозоподобными, либо психопатоподобными нарушениями. Последние выражались в появлении не свойственного больным прежде истероформного типа реагирования или в возникновении психастенических реакций, также ранее больным совершенно не свойственных. Заболевание у таких больных начиналось обычно с появления чувства неуверенности в себе, стеснительности, застенчивости, затруднения общения с людьми, особенно незнакомыми, с недифференцированного ощущения какой-то неполноценности, лишь позднее «понятой» как «следствие физического уродства». Подобное начало шизофренического процесса очень напоминало клиническую картину, которую Г. П. Пантелеева (1965) описала как проявление вялотекущей шизофрении с клиническими изменениями по психастеническому типу.

Истерическая симптоматика проявлялась в эпизодически возникающих двигательных или сенсорных нарушениях, а также в не свойственных ранее больным истерических особенностях поведения. При этом истерические нарушения проявлялись не только в инициальной стадии, но возникали и в процессе течения заболевания.

Неврозоподобная симптоматика (кстати сказать, наличие инициального этапа, проявлявшегося этой симптоматикой, отмечалось обычно в значительно более раннем возрасте) была представлена раздражительностью, ухудшением сна, утомляемостью и иногда разного рода навязчивыми страхами.

В рассматриваемой группе больных только в одном наблюдении была сразу же диагностирована шизофрения, в большинстве же случаев ставились такие диагнозы, как «психастения», «невроз навязчивых состояний», «невротическая ипохондрия», «невротическое состояние» и т. д.

Синдром дисморфомании, присоединившийся в дальнейшем (по нашим наблюдениям, спустя 1 год—17 лет), имел ряд особенностей. Во-первых, этот синдром, как правило, не был единственным у этих больных, а сочетался на всем протяжении своего существования с другой симптоматикой: неврозоподобными, нерезко выраженными психопатоподобными нарушениями, иногда диффузными ипохондрическими расстройствами, обычно не связанными по содержанию с бредом физического недостатка. Кроме того, у этих больных к синдрому дисморфомании довольно скоро присоединялся синдром деперсонализации, либо существующий какое-то время параллельно синдрому дисморфомании, либо постепенно как бы замещающий его.

Иногда одновременно с синдромом дисморфомании появлялись рефлексия, бесконечное стремление к «самонаблюдению», самоанализу. Один больной так прямо и писал: «Как появился у меня этот физический дефект, так возникло и бесконечное самоанализирование, я просто не знаю, откуда у меня это взялось». Однако, несмотря на такую «мозаичность», полиморфность симптоматики, обнаруживаемой у больных наряду с синдромом дисморфомании, вся она относилась к кругу «простых», или «малых», симптомов. Иными словами, здесь не наблюдалось хотя бы кратковременных, эпизодических «инорегистральных» симптомов в виде, например, мимолетно появляющихся (как это отмечалось на паранойяльной стадии параноидной шизофрении) рудиментов синдрома психического автоматизма или характерного для неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении сочетания синдрома дисморфомании с различной негативной симптоматикой. Иллюстрацией может служить приводимое ниже наблюдение.

Больная У. наблюдалась с 1957 г. по 1976 г. Мать больной — раздражительная, несдержанная, плаксивая, склонная к конфликтам. Постоянно с кем-нибудь ссорилась, особенно со своей матерью — бабушкой больной, чаще всего по поводу различных точек зрения на вопросы воспитания. Следила за каждым шагом дочери, постоянно старалась ее во всем опекать. Одновременно с дочерью (нашей больной) находилась на стационарном лечении в другом отделении психиатрической больницы с диагнозом «реактивное состояние». У остальных родственников каких-либо психических заболеваний не было.

Больная — единственный ребенок в семье, всегда очень опекаемый бабушкой и особенно матерью. С детства «тяжело реагировала» на постоянные ссоры и скандалы между матерью и бабушкой, обижалась за бабушку, постоянно оскорбляемую матерью. Находила бабушку более объективной и справедливой и в конце концов «просто возненавидела мать».

Больная с детства была чрезвычайно настойчивой и упрямой, всегда очень тяготилась гиперопекой матери, «любила дерзить ей и делать назло». К отцу относилась с большой теплотой, но и он «вызывал раздражение своей мягкотелостью», тем, что не возражал против «скандального поведения матери». Теплее всего относилась к бабушке, считала ее «несправедливо обижаемой» и жалела. Учиться пошла с 7 лет, училась легко и всегда очень хорошо, много читала, принимала активное участие в общественной жизни. К товарищам была очень требовательной, не прощала никаких недостатков и слабостей, любила «воспитывать».

Перенесла в раннем детстве корь, коклюш, воспаление легких, в школьные годы — желтуху и эндокардит, а также какое-то «лихорадочное заболевание» с высокой температурой и кратковременными делириозными явлениями. Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.

В августе 1954 г. (15 лет) перенесла острый энтерит с выраженными расстройствами деятельности кишечника. В октябре 1954 г. «был сильнейший скандал» с родителями из-за того, что мать не пустила больную на полевые работы, куда отправился весь их 9-й класс, «чтобы не было отслойки сетчатки» (у больной с раннего детства миопия). Больную все это особенно огорчало потому, что во время поездки в колхоз класс очень подружился и она чувствовала себя в нем «какой-то посторонней». «Три дня ревела, не переставая, и решила, что никогда этой обиды матери не прощу».

Вскоре после этого случая больная начала помогать отстающему мальчику из их класса, который ей очень правился. Однажды, когда он молча решал заданную ею задачу и «наступила такая тишина, что Даже неприятно стало», больная внезапно с испугом подумала, что «вдруг сейчас что-нибудь случится с животом такое, как было во время поноса». Вскоре после этого «с ужасом почувствовала», что действительно началось урчание в животе. На следующий день, когда больная вновь занималась с этим мальчиком и еще с одним из их же класса, она вдруг почувствовала, что «не может удержать газы и в комнате распространяется типичный запах» Очень смутилась, никак не могла успокоиться, все время об этом думала — «было ужасно стыдно от этого позора».

После этого не могла видеть этих двух мальчиков, так как при встрече с ними «тут же начинала чувствовать, что не удерживаю газы». В течение полутора — двух недель «недержание газов» появлялось только в присутствии кого-либо из этих ребят, а затем — в любом месте скопления народа. Больная «вначале вспоминала об этом», а затем «все начиналось на самом деле». Если больная была чем-то сильно увлечена, то «недержания газов» не отмечалось. Но после этого вновь возникало «ощущение отхождения газов» и «запах», да и окружающие «начинали жаловаться на духоту». Месяца через четыре все прошло, больная продолжала хорошо учиться, успешно окончила 9-й класс, но осенью 1955 г. «все возобновилось». На этот раз больная не могла связать появление «недержания газов» ни с какими внешними событиями.

С трудом ходила в 10-й класс, тяготилась обществом сверстников, часто пропускала занятия. Не ходила в кино и театр, прежде часто посещаемые, избегала ездить в общественном транспорте. Дома чувствовала себя значительно лучше, но становилась еще более вспыльчивой и раздражительной, чем раньше С января 1956 г. перестала ходить в школу совсем, полгода сидела дома, затем устроилась на работу монтером, чтобы «больше бывать на улице, а не на людях, там запах меньше чувствуется». С осени 1957 г. возобновила учебу, по через несколько месяцев вновь бросила, так как «не в силах была встречаться с учителями даже иногда».

Ввиду упорных жалоб больной на «недержание кишечных газов» ее неоднократно обследовали с подозрением на дизентерию, даже стационировали в инфекционную больницу, но ничего не обнаружили. После этого родители начали показывать больную разным специалистам и, наконец, привезли в Москву (семья в это время жила в Сибири), где больная также неоднократно была консультирована в различных учреждениях.

После многочисленных консультаций больной ставились следующие диагнозы: «подозрение на шизофрению», «сензитивный бред отношения», «невроз ожидания», «невроз навязчивых состояний», «невротические реакции (невроз органов) и реактивное состояние на них у психопатической личности», «ипохондрическое развитие», «патологическое развитие».

В марте 1957 г. была стационирована в психиатрическую больницу.

Физический статус: по заключению терапевта у больной имеется компенсированный порок митрального клапана и некоторое повышение функции щитовидной железы. Рентгеноскопическое исследование кишечника обнаружило «нерезко выраженный хронический колит со спастическими компонентами».

Неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, красный стойкий дермографизм, знаков органического поражения ЦНС не отмечается.

Психический статус- полностью ориентирована, избирательно контактна. Очень тяготится своим состоянием, рассказывает о нем со слезами на глазах, затем начинает громко плакать Не допускает мысли, что ей это только кажется. При попытках разубеждения сразу же раздражается, повышает голос, дает выраженную вегетативную реакцию Убеждена, что непроизвольно «портит» воздух, иногда сама это чувствует, иногда же «знает» только по реакции окружающих Уверяет, что стоит ей где-либо появиться, как туг же начинаются разговоры о духоте, открывание форточек и проветривание помещения, а «раза два и прямо говорили, что пахнет». Иногда, находясь в обществе, «ощущает, как отходят газы», «чувствую их струение».

Старается меньше быть в палате, позже всех ложится спать, обеспокоена тем, что ей всю ночь приходится быть с людьми: «Каждое утро обязательно начинаются разговоры о духоте, я же прекрасно понимаю, кого они имеют в виду». Просит врача разговаривать с пей отдельно, если в это время кто-либо входит в кабинет, тут же умолкает, отворачивается, знаками показывает врачу, что надо прекратить беседу.

Объясняет свое заболевание неправильной функцией кишечника («вот и рентгенолог сказал, что у меня спастический колит») или слабостью сфинктера. Ищет помощи, но в то же время не верит в выздоровление, признается, что уже неоднократно думала о самоубийстве. Сообщает, что основное, что ее ужасно тяготит, это невозможность быть на людях («я как бельмо на глазу»).

Обнаруживает довольно высокий интеллект, большую начитанность. Мышление — без нарушений. Во время бесед на посторонние темы правильно реагирует па шутку, с юмором рассказывает о многих эпизодах своей жизни. Стоит, однако, в разговоре коснуться хотя бы мельком темы о ее «позоре», как больная становится напряженной, раздражительной, начинает плакать.

В отделении старается почти все время быть в коридоре. Избирательно общительна, вспыльчива, иногда бывает очень грубой. Особенно груба с приходящей к ней па свидание матерью, говорит ей неприятные вещи, заявляет, что «заболела из-за нее». В то же время, когда узнает о высоком артериальном давлении матери, на время делается приветливой и даже мягкой, а затем вновь начинает ссориться с ней.

С сотрудниками отделения ведет себя довольно дифференцированно не терпя, например, никаких замечаний от молодых сестер, отвечая им грубостями, в то же время на замечания врачей реагирует вполне правильно и даже пытается дать оправдание своим конфликтам: «не терплю несправедливости», «это я ссорюсь из-за своей принципиальности» и т. д.

Получила амитал-кофеиновую терапию, гипнотерапию, общеукрепляющие средства Выписана без существенных изменений. В 1958 г находилась в больнице им. Кащенко, лечилась аминазином. Существенных изменений в состоянии также не произошло. После выписки пыталась учиться и работать, вскоре оставила и то, и другое, так как совсем не могла находиться среди людей. Окончила курсы шоферов, но работать также не смогла — «надо было с людьми встречаться». Всячески избегала общества, почти все время сидела дома, очень этим тяготилась Стала еще более раздражительной и вспыльчивой, постоянно ссорилась с матерью, не терпела никаких возражений.

В январе 1960 г. повторно поступила в психиатрическую больницу с той же единственной жалобой, как и раньше,— «недержание газов».

В психическом статусе никаких существенных изменений по сравнению с первым пребыванием не обнаружила, была только более Депрессивной, чем прежде, много плакала, высказывала суицидальные мысли.

Получала антидепрессивное лечение (амитал-кофеиновое растормаживание, тофранил). Настроение значительно улучшилось, стала общительнее, охотно контактировала с окружающими. С меньшей эмоциональной реакцией говорила о «недержании газов», нисколько не сомневаясь, однако, в полной реальности этих патологических переживаний. Иногда, правда, заявляла, что «теперь все хорошо, газов нет», но, как это стало ясно из катамнестических данных, она «нарочно это говорила», так как «больница надоела до чертиков». Выписалась с диагнозом: невротическое развитие с синдромом дисморфофобии.

После выписки в мае 1960 г. поехала к себе домой. Состояние было «то немного получше, то совсем плохое» Искала работу «по своим данным», работала маляром, станочницей, лаборантом в техникуме, везде понемногу, так как очень тяготилась пребыванием даже в немногочисленном обществе. Полгода нигде не работала; за это время заочно окончила 10 классов. Учеба давалась легко, но «ужасно было» ходить в школу, сдавать экзамены. В то же время всем интересовалась, много читала, старалась одеваться по моде. По-прежнему была очень трудной по характеру. В январе 1962 г. поступила на работу в проектный институт корректором, быстро вошла в курс дела, но уже через десять дней «от невозможности быть в одной комнате с другими работниками» настояла на переводе ее на должность курьера— «была все время в движении и не успевала очень портить воздух в одном месте». Но и эта работа тяготила больную («как войду в помещение, там уже и окна открывают или па спертый воздух жалуются, или носы себе прикрывают»), и в мае 1962 г. она устроилась па работу в геологическую экспедицию, вначале реечником, затем корректором, а потом даже исполняла обязанности инженерно-технического работника.

Всю весну, лето и первую половицу осени чувствовала себя вполне удовлетворительно, с увлечением и много работала, хорошо справлялась со всеми обязанностями — «главное, была на воздухе и спала отдельно в палатке».

С наступлением холодов пришлось жить в одной комнате с большим количеством людей. Состояние резко ухудшилось, «все чаще стали отходить газы», обычно ощущала их истечение, иногда чувствовала и запах. Испытывала страхи, что это «каждую минуту пребывания в обществе может повториться». Особенно волновалась вечером, так как ночью «все это могло быть особенно сильно». Уже заранее, перед тем как входить в помещение, начинала волноваться и испытывать страхи, что не удержит газы.

В период некоторого улучшения состояния (в январе 1963 г.) поступила на заочное отделение геолого-разведочного факультета политехнического института. Однако в связи с ухудшением состояния к учебе так и не приступила. Особенно плохо почувствовала себя весной, в марте 1963 г. и все чаще стала думать о самоубийстве.

Работу в экспедиции оставила, обратилась в психоневрологический диспансер, два месяца находилась на больничном листе. Принимала аминазин (по 300 мг в сутки), очень много спала. Улучшилось настроение, «стала гораздо спокойней», но убежденность в непроизвольном отхождении кишечных газов держалась по-прежнему.

В связи с появлением аллергической реакции принимать аминазин перестала и вернулась к работе в экспедицию. Однако проработала только неделю, так как в мае 1963 г. попала под машину, получила двойной перелом ноги и тяжелое сотрясение мозга 11 часов находилась в шоке и затем в течение десяти дней — в состоянии оглушения. Из-за тяжелых переломов лежала в различных хирургических отделениях 6 месяцев.

В течение нескольких месяцев после травмы «газы почти не беспокоили», спокойно находилась в палате, избегая, однако, ходить смотреть передачи по телевизору.

Отмечались трудности при общении, больная была очень требовательной, пыталась занять в палате командное положение, не терпела никаких возражений. Объясняла это «своей любовью к справедливости» и «принципиальным, упорным характером».

По выписке некоторое время передвигалась только на костылях, но никаких особых огорчений по этому поводу не выявляла. «Было еще тяжелее и прошло, и это пройдет, только бы газы не мучили».

С юмором описывала многие эпизоды из пребывания в хирургическом отделении, шутила, но при первой же попытке врача разубедить ее в том, что она «не удерживала газы», сразу дала злобную вспышку с выраженной негативной реакцией Успокоившись, сообщила врачу, что только этот «дефект» ей и мешает в жизни, так как у нее «совсем не пустая голова» и «очень упорный характер». Думает продолжать работу и заочно учиться.

Никакой депрессии в это время не обнаруживала, суицидальные мысли категорически отрицала. К родителям относится пренебрежительно, особенно к матери-—«слабая, вздорная женщина, жизнь только мне испортила своими глупостями». К отцу, который возит ее по врачам, относится с некоторой теплотой, но называет его «слабохарактерным существом». Через год поступила в университет (математический факультет) и успешно его окончила (1970 г.). Во время учебы «отделение газов» периодически усиливалось, так что по 2—3 недели никуда из дома не выходила, затем становилось, «более или менее терпимо». По распределению 3 года работала математиком в вычислительном центре. С первых же дней все на работе стало «ужасно раздражать», конфликтовала с сотрудниками. Усилились переживания по поводу выделения кишечных газов, плохо спала, быстро уставала, периодами возникали беспредметные страхи. По договоренности на работе свои служебные обязанности практически выполняла дома. В связи с очередным конфликтом демонстративно подала заявление об увольнении. С тех пор не работает (1973 г.). После увольнения часть времени проводила дома, много читала, к общению и знакомствам не стремилась. С родителями была груба, резка, требовала подчинения во всем. В последующем дважды (1975 и 1976 гг.) приезжала в Москву и лечилась в психиатрической больнице. Состояние свое старается диссимулировать, однако при расспросах о «недержании газов» начинает волноваться, дает выраженную вегетативную реакцию, ломает пальцы рук, в слезах просит о помощи. Чувствует себя виноватой за то, что живет на иждивении родителей, что не может работать, «не оправдала возложенные на нее большие надежды», сожалеет, что не поступила в аспирантуру, так как «учиться и работать ей легко», но «в коллективе быть практически невозможно».

Состояние неустойчивое, с периодическими обострениями, когда «газы особенно интенсивно отходят». В эти периоды старалась быть в проветренных местах, любые замечания о духоте в палате «принимала на себя». В присутствии других пациентов появлялось ощущение тепла и влажности в заднем проходе, «чувствовала сильное образование газов» и урчание в животе. Будучи в одиночестве, этих ощущений не испытывала и «газы не шли». В периоды улучшения состояния резко выявлялись психопатоподобные особенности личности: раздражалась по малейшему поводу, ссорилась с другими больными и младшим персоналом, выражала недовольство порядками отделения, иногда демонстративно не разговаривала с врачами, не принимала лекарства. Была крайне обидчива и ранима. После проведенного лечения (общеукрепляющая терапия, терален, аминазин, на ночь эуноктин) стала спокойней, заметно упорядочилось поведение. Уверяла, что «отхождение газов» теперь ее почти не беспокоит, хотя и опасалась, что вне больницы «опять все вновь возобновится».

Первое время дома чувствовала себя хорошо, только беспокоили вялость и сонливость, связанная с приемом поддерживающих доз лекарств. В дальнейшем эпизодически, когда уставала (например, после длительного чтения) снова стала отмечать «недержание кишечных газов». Большую часть времени проводила дома. Вскоре вновь стала раздражительной, по любому поводу вступала в конфликт с матерью. Ничем не занималась («не было никакого желания»), в основном лежала в постели. Часто с тоской думала о своей бесперспективности, о том, что, несмотря на наличие специальности, она не может работать и живет на иждивении родителей. Много плакала, перестала принимать лекарства.

При повторном стационировании критики к своим переживаниям в связи с «недержанием кишечных газов» по-прежнему нет. Плаксива, что связывает с печальными мыслями о будущем. Настроение неустойчивое: то активно общается с больными, проявляет интерес к окружающим, то становится мрачной, ограничивает контакты, много лежит. Отмечает «какое-то опустошение чувств», холодность, отсутствие желания чем-либо заниматься, с кем-то общаться, дружить. Ощущение «недержания кишечных газов» возникало реже и обычно в связи с замечаниями окружающих о духоте, необходимости проветрить помещение и т. д. Так, например, при словах одной из больных о том, что в помещении пахнет гарью, тут же ощутила жжение в заднем проходе. Оставив работу, вышла из помещения, затем долго плакала. В дальнейшем при улучшении (под влиянием лечения) настроения больная стала обнаруживать склонность к резонерству и определенное эмоциональное снижение, оставаясь в то же время очень обидчивой и ранимой. Формальные способности сохранены, однако круг интересов снижен. На словах стремится к трудовой деятельности, но никаких реальных попыток в этом отношении не предпринимает. Контакт с окружающими стал носить все более формальный характер. Менее выражены психопатоподобные особенности поведения.

Данное наблюдение, подобное целому ряду других из группы больных с малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией, долгое время вызывало большие диагностические трудности. Так, патологический склад характера (явная переоценка собственной личности, стремление в любом случае занимать ведущее положение, нетерпимость к возражениям, склонность к аффективным вспышкам, к постоянным конфликтам с окружающими), свойственный данной больной с детства, здесь прежде всего импонировал как пример сложного интерферирования наследственных и приобретенных в результате неправильного воспитания особенностей личности.

В 15-летнем возрасте у этой больной после перенесенного энтерита аффективно возникает убежденность в недержании кишечных газов, занимающая затем на протяжении многих лет доминирующее место в ее сознании и определяющая все поведение больной.

Эта сверхценная убежденность (в данном случае действительно имеется то, что Wernicke С. (1982) — родоначальник учения о сверхценных идеях — назвал «воспоминанием о полных аффекта переживаниях»), не поддающаяся никакой коррекции, с некоторыми колебаниями в интенсивности, а иногда даже исчезая на какое-то время, тем не менее существует у больной уже на протяжении 24 лет и по сути приобретает характер паранойяльного бреда.

В то же время это сверхценное образование — не моносимптом, а, как обычно, характерный синдром, включающий в себя колеблющуюся в своей интенсивности депрессию (иногда вплоть до суицидальных тенденций), идеи отношения, телесные сенсации и иногда — обманы восприятия. У данной больной последние вернее всего можно трактовать как аффектогенные — ощущение «запаха» кишечных газов возникает только на высоте переживаний, в момент наибольшей аффективной напряженности.

Особо следует остановиться на идеях отношения, занимающих в переживаниях больной чрезвычайно большое место. В данном наблюдении имеется общий для всех больных с подобными переживаниями факт — возникновение патологических переживаний только на людях, в обществе и как следствие этого стремление больных от общества удалиться. (Больная, хорошо справляясь с обязанностями корректора, только чтобы не быть на людях, идет работать курьером, хорошо чувствует себя во время пребывания в геологической экспедиции.)

Что касается динамики заболевания в целом, то здесь прежде всего надо отметить постепенное утяжеление патологических черт характера больной при достаточной стабильности собственно синдромальной структуры сверхценно-паранойяльного образования в виде убежденности в недержании газов, чрезвычайно стойкого и длительного, хотя и склонного к колебаниям в интенсивности своих проявлений.

В объяснении причин стойкости этого синдрома нельзя, по-видимому, оставить без внимания, помимо всего прочего, и определенную «соматогенность» его — постоянное подкрепление патологической структуры соответствующей аффектацией, идущей с интерорецепторов (острый энтерит, затем хронический спастический колит). Стоит отметить и такую особенность: вначале имела место лишь количественная динамика психопатических черт при значительной дифференцированности психопатического поведения больной: с родителями она разрешала себе то, что не позволяла на работе; с молодыми сестрами то, что не допускала с врачами и т. д. Затем патологические особенности поведения стали проявляться и в отношении уже ко всем окружающим (к сотрудникам и начальнику на работе, к лечащему врачу и т. д.).

Перечисленные особенности течения заболевания давали нам основание довольно длительное время относить эту пациентку к группе больных с патологическим (паранойяльным) развитием. Этому способствовали факт творческого роста больной, проявление различных способностей. Например, во время пребывания в геологической экспедиции больная, не имея специальной подготовки, успешно выполняла обязанности инженерно-технического работника, затем окончила институт и хорошо справлялась со сложной работой.

Трудности дифференциальной диагностики связаны также с весьма характерным для случаев с подобной симптоматикой чрезвычайным разнообразием диагнозов, выставляемых больной при обращаемости к разным психиатрам («невроз навязчивых состояний», «невроз ожидания», «ипохондрическое развитие» и т. д.), что является выражением не только (и, вероятно, не столько) определенной недоговоренности в вопросах классификации, но главным образом отражением сложности в оценке рассматриваемой патологии.

Взятая в «поперечном разрезе» клиника данного случая (как и других, подобных ему) может действительно производить недостаточно ясное впечатление, но все равно вряд ли здесь можно говорить о невротических реакциях, так как речь по сути идет о психотическом синдроме.

Нет также оснований характеризовать состояние больной как ипохондрическое развитие. Во-первых, потому что такой диагноз отражал бы только часть симптоматики — патологическую убежденность в неправильной работе кишечника и, во-вторых, главным образом потому, что существуют и определенные качественные отличия описываемого синдрома от типично ипохондрического: отсутствие какого-либо беспокойства о своем здоровье, доминирующее положение идеи отношения, основная акцентуированность не на состоянии своего организма, а на взаимоотношениях с людьми, с обществом, нарастание психопатоподобных расстройств, вначале дифференцированных, а затем принимающих все более гротескный характер. Обращает на себя внимание своеобразная «перемежаемость» психопатоподобных нарушений и болезненных переживаний в виде убежденности в распространении запаха кишечных газов. В эти периоды больная становится молчаливой, плачет, уединяется. С течением времени ранимость и обидчивость появляется у больной и вне связи с этими болезненными переживаниями, становясь наряду с грубой психопатизацией и нарастающей эмоциональной холодностью основными особенностями личности больной («стекло и дерево»). К процессуальной негативной (хотя и нерезко выраженной) симптоматике надо отнести и профессиональную бездеятельность больной, когда уже нет прежних огорчений из-за невозможности трудиться, а все «стремления» работать остаются лишь на вербальном уровне, носят формальный характер, так же как и контакты больной с окружающими. Надо отметить и некоторую «депсихопатизацию», когда наряду с нарастанием эмоциональной холодности стали менее выраженными психопатоподобные расстройства.