Соматические симптомы — потеря аппетита, похудание, запоры, бессонница — отмечаются у подавляющего большинства больных эндогенной депрессией, и им придается большое значение при диагностике этого заболевания. Нарушения сна в строгом смысле слова едва ли могут быть отнесены к чисто соматическим симптомам, однако их обычно рассматривают в этой группе депрессивных расстройств. За последние годы интерес к бессоннице при депрессии значительно возрос, что объясняется успехами в изучении сна с помощью электроэнцефалографических и электромиографических методов, а также использованием депривации сна в качестве терапевтического средства. Наиболее характерным и мучительным для больного расстройством сна являются ранние пробуждения. Нарушено также засыпание, сон бывает поверхностным, с частыми пробуждениями, не приносит ощущения отдыха, свежести. Трудность засыпания считается менее специфическим признаком, поскольку наблюдается и при неврозах. Наряду с бессонницей по ночам, у больных депрессией нередко отмечается сонливость в течение дня.
Более детальное изучение структуры сна при депрессии [Hawkins D., 1977] показало, что в наибольшей степени сокращается длительность 6-сна, особенно 4-й стадии сна, причем меняется и качественная характеристика этого периода, в частности продолжительность регистрации б-волн уменьшается, снижается их интенсивность. Особенно эти нарушения выражены у пожилых больных депрессией: у некоторых из них б-сон и (или) 4-я стадия сна могут почти полностью отсутствовать. Следует учесть, что сокращение 4-й стадии сна отмечается и у здоровых людей пожилого возраста. У молодых больных эндогенной депрессией нарушения сна выражены значительно меньше и отмечается лишь отчетливое уменьшение 4-й стадии сна.
Нарушение быстрого сна были менее постоянными, обнаруживалась некоторая тенденция к уменьшению латентного периода наступления фазы быстрого сна. Все фазы сна характеризовались снижением порога пробуждения, но особенно заметным это снижение было во вторую половину ночи. Именно этим частично объясняется раннее пробуждение больных депрессией. Интересно, что, когда они находились для исследования в лаборатории по изучению сна, где была создана обстановка полного покоя, ранние утренние пробуждения были менее выражены. Степень отмеченных нарушений сна коррелировала с тяжестью депрессии. У некоторой части больных, обычно с энергической депрессией, обнаруживается гиперсомния.
После окончания приступа депрессии сон восстанавливается, однако более детальные исследования показали, что в светлом периоде 4-я стадия сна нормализуется не полностью. В целом показатели, полученные в небольшой группе больных эндогенной депрессией в интермиссии, не отличались от нормальных, однако, когда было проведено сравнение по методу парного контроля (в качестве контроля для каждого испытуемого был подобран здоровый доброволец того же пола, возраста и т. д.), оказалось, что у перенесших в прошлом депрессию процесс засыпания был продолжительнее, 1-я фаза сна — несколько более длительной, 6-сон — укороченным, а периоды быстрого сна выявляли некоторую тенденцию к увеличению.
На основе приведенных данных высказывались гипотезы о связи между нарушениями структуры сна вне депрессии с предрасположенностью к этому заболеванию. Следует отметить, что у некоторых больных эндогенной депрессией задолго до 1-й отчетливой аффективной фазы возникали периоды беспричинной бессонницы.
Характерной реакцией большинства больных эндогенной депрессией на внутривенное введение 30 мг диазепама (седуксена) был либо сон «на игле», либо сильная сонливость. Степень снотворного действия препарата в этой группе была намного больше чем при тревоге, и отчетливо превосходила реакцию здоровых людей. Возможно, столь сильное сомнолентное действие седуксена объясняется значительным дефицитом сна у больных депрессией. Как и в отношении многих других симптомов депрессии, трудно разграничить вклад собственно депрессивных механизмов и тревоги в генезе бессонницы, поскольку сходная патология сна обнаруживается и при состояниях тревоги.
Соматические проявления депрессии у больных с тяжелым меланхолическим синдромом бросаются в глаза при первом же осмотре: мимика застывшая, выражение скорби усиливается складкой Верагута; поза согбенная, при ходьбе ноги волочатся; голос тихий, глухой со слабыми модуляциями или вообще немодулированный. На людей, знавших больного до депрессии, он производит впечатление внезапно постаревшего, что обусловлено понижением тургора кожи, появлением или углублением морщин; взгляд больного становится тусклым, глаза западают. Однако у больных с сильной тревогой или деперсонализацией в структуре депрессивного синдрома глаза бывают блестящими, иногда с легким экзофтальмом. Черты делаются как бы стертыми, иногда волосы утрачивают блеск, может усиливаться их выпадение. При быстрой редукции депрессии прежде всего бросаются в глаза просветление и омоложение лица и всего облика больных.
Безусловно, одним из наиболее важных и постоянных соматических симптомов депрессии являются снижение аппетита и похудание. До применения современных методов терапии отказ от пищи и истощение, нередко достигающее степени кахексии, представляли, наряду с суицидами, основную угрозу жизни больных. В то время весьма широко применялось искусственное питание, однако с его помощью не всегда удавалось успешно бороться с истощением. Весьма проблематичны эффективность и целесообразность введения в этих случаях глюкозы и малых доз инсулина, так как содержание сахара, количество и активность инсулина в крови таких больных не снижены, а даже повышены. Тяжелых депрессивных больных, помимо этого, отличают «голодный запах» изо рта, обложенный язык и зев. Однако и в более легких случаях почти всегда отмечается снижение аппетита, большее в первую половину дня. Поэтому таких больных легче накормить в ужин или обед, чем в завтрак.
Постоянным и иногда очень неприятным и мучительным для больных соматическим проявлением депрессии являются запоры. В отдельных случаях стул отсутствует в течение недель, а обычные слабительные средства и простые клизмы оказываются неэффективными, так что приходится прибегать к сифонной клизме. У некоторых пожилых больных из-за тяжелых запоров во время депрессии происходит выпадение прямой кишки. Запоры отрицательно сказываются на общем соматическом состоянии, а иногда становятся объектом ипохондрических переживаний. Эти нарушения при депрессии связаны с атонией толстой кишки, частично обусловленной повышенным тонусом симпатической нервной системы. Следствием периферический симпатотонии, наряду с запорами, являются тахикардия и мидриаз (триада Протопопова), сухость слизистых оболочек, особенно полости рта, легкий экзофтальм. Сочетание этих симптомов, особенно вместе с бессонницей и тревогой, приводит к ошибочной диагностике тиреотоксикоза.
Последнее время значительное количество работ посвящено боли как симптому депрессии. В большинстве исследований рассматриваются боли в пояснице, однако имеются болевые ощущения и другой локализации, а также описывается интенсивная хроническая боль, иногда меняющая локализацию, иногда постоянная, которая является основной жалобой больных и которая, по существующим воззрениям, считается «маской» депрессии. L. Knorring и соавт. (1983) обнаружили боль как симптом депрессии у 57 % из 161 больного, причем у женщин она встречалась чаще, чем у мужчин (соответственно в 64 % и 48 %). Чаще всего боль была у больных невротической (реактивной) депрессией (у 69 %), несколько реже — при монополярной эндогенной депрессии (57 %), а при биполярном течении МДП — у 48 %.
Мы не смогли подтвердить столь высокую частоту болевых симптомов у больных МДП в период депрессивной фазы. Однако за несколько дней или недель до наступления депрессии у больных нередко возникали мышечные и радикулитные боли, которые сочетались с тревогой, иногда колебаниями артериального давления и нарушениями сна. Подобные состояния наблюдались у части больных и раньше, но без последующей депрессии. Обычно это были люди с выраженными чертами тревожности. L. Knorring и соавт. (1983 а) также обнаружили корреляцию между болевыми симптомами и чертами психастении и тревожности в преморбидном состоянии у этих больных.
Болевые ощущения у больных эндогенной депрессией включают: мышечные боли, боли в области желудочно-кишечного тракта, боли в области сердца и груди, радикулитные боли, головные боли, своеобразные мучительные хронические боли, описываемые как алгический синдром.
Мышечные боли проявляются в виде неприятных, тянущих, болезненных ощущений в области шеи и затылка, иногда напоминающих шейный миозит. У некоторых больных шейный миозит возникает в дебюте депрессии. Сходные ощущения иногда возникают между лопатками, в плечевом поясе, в нижних конечностях, в области коленей, голеней. Нередки спастические явления: как судорогой сводит икроножные мышцы, чаще по ночам, причем до такой степени, что утром больные продолжают ощущать сильную боль, затвердение в икрах. Иногда сводит стопы, пальцы ног. Во сне часто затекают и немеют конечности. Вероятно, это также связано с повышенным тонусом скелетной мускулатуры и нарушением венозного оттока. Связь этих явлений с повышением мышечного тонуса была также показана в работе L. Knorring и соавт. (1983), обнаруживших статистически достоверную корреляцию болей с мышечным напряжением.
Боли в области живота обусловлены спазмом гладких мышц органов брюшной полости. Иногда они имитируют картину «острого живота»: заворота кишок, приступа аппендицита, холецистита и т. п. Дискинезия желчных путей нередко встречается у больных тревожной депрессией, особенно если в преморбидном состоянии они обнаруживали выраженные черты тревожности. В этих случаях частые нарушения оттока желчи могут привести к развитию холецистита.
Наиболее характерными для эндогенной депрессии и чаще всего встречающимися являются сжимающие, давящие болевые ощущения в области сердца, а также за грудиной, реже — в эпи-гастральной области, в подреберье. Они обычно описываются как «витальный компонент» тоски (в прекардиальной зоне) или тревоги (за грудиной). В отдельных случаях эти боли приписывают приступу стенокардии, инфаркту миокарда или острому холециститу, в результате чего больные попадают в соматические больницы. Природа этих болей изучена недостаточно. Они, как правило, возникают в областях симпатических сплетений и иногда смягчаются или купируются (особенно загрудинные боли) введением транквилизаторов или а-адреноблокаторов (например, пирроксана или фентоламина). Капельное внутривенное введение адреналина здоровым испытуемым вызывает ощущения, аналогичные описываемым больными депрессией. Очевидно, жжение вдоль позвоночника относится к той же группе явлений.
Перед депрессией и реже в период развернутой фазы могут возникать приступы пояснично-крестцового радикулита. Природа этих болей была выяснена: при депрессии, так же как и при стрессе, нарушается минеральный обмен, происходит внутриклеточное накопление Na+, за счет чего набухают межпозвоночные диски и сдавливаются нервные корешки, особенно если имеются предрасполагающие факторы, например явления остеохондроза.
Отчетливые головные боли не являются характерным признаком эндогенной депрессии. Обычно больные жалуются на «свинцовую тяжесть», «отупляющее давление», «мутность» в голове. Иногда возникают сдавливающие затылок, виски, лоб и отдающие в шею боли. Мигрень чаще наблюдается вне депрессивной фазы, иногда предшествует ей.
При депрессиях иногда описывают алгический синдром, очевидно, обусловленный снижением порога болевой чувствительности. Вероятно, таково, например, происхождение мучительной зубной боли, при которой больной требует и нередко добивается удаления нескольких или всех зубов. Следует отметить, что, хотя подобные случаи относительно часто описываются в литературе, среди массы больных депрессией они встречаются чрезвычайно редко и могут рассматриваться как казуистика. Приведенные наблюдения и литературные данные показывают, что болевые явления при эндогенной депрессии обусловлены главным образом не патогенетическими механизмами собственно депрессии, а тревогой, входящей в структуру депрессивного синдрома: боль, как правило, встречается у больных с тревожно-депрессивным синдромом, особенно часто при инволюционной депрессии. Она наблюдается и при состояниях «чистой» тревоги; часто предшествует депрессивной фазе, если ее продром характеризуется тревогой, прослеживается в анамнезе больных МДП с чертами тревожной мнительности в преморбидном состоянии, ее механизмы являются соматическими проявлениями тревоги и стресса (мышечное напряжение и тенденция к спазмам, симпатотония, гиперкортицизм). Лечение анксиолитиками часто купирует или смягчает болевые ощущения. Главный аргумент в пользу того, что боль является непосредственным симптомом депрессии, заключается в том, что антидепрессанты оказываются эффективными в отношении алгических симптомов и синдрома. Однако следует учесть, что все современные антидепрессанты обладают анальгетическим действием, доказанным не только у людей, но и в экспериментах на животных, не страдающих, разумеется, депрессией.
Очевидно, так же как и боль, артериальная гипертензия у больных депрессией в большей степени связана с тревогой: она чаще предшествует депрессивной фазе, а в период развернутой депрессии у части больных снижается.
За последние годы возрос интерес к эндокринным нарушениям у больных депрессией. Сформировалось новое направление — психоэндокринология, причем большая часть исследований в этой области посвящена аффективным психозам. Связь психических и гормональных расстройств была замечена давно: относительно частое возникновение диабета у больных маниакально-депрессивным психозом, разнообразные психические нарушения при тиреотоксикозе и гипотиреозе, а в дальнейшем — психические расстройства при лечении гормональными препаратами. Однако лишь после того, как были выяснены некоторые механизмы центральной регуляции секреции гормонов и было обнаружено участие в них нейромедиаторов, психоэндокринология стала, по выражению М. Bleu-ler (1982), «скромной частью науки о мозге, использующей современные изощренные методы».
Как известно, регуляция секреции большинства гормонов осуществляется по принципу отрицательной обратной связи: увеличение содержания гормона в крови приводит к снижению его секреции, уменьшение — к активации. Кроме того, деятельность эндокринных желез усиливается или уменьшается в ответ на внешние стимулы (например, увеличение секреции кортизола при воздействии разнообразных стрессоров) или на изменения внутренней среды организма (усиление секреции инсулина при повышении содержания глюкозы в крови).
Функция большинства эндокринных желез регулируется по двух- или трехстепенной системе: центральным звеном регуляции является гипоталамус, нейросекреторные клетки которого продуцируют либерины — нейрогормоны, высвобождающие (рилизинг) и тормозящие (ингибирующие), которые стимулируют или тормозят выделение тропных гормонов и гормонов передней доли гипофиза. Химическое строение рилизинг- и ингибирующих факторов установлено (это полипептиды), и некоторые из них уже синтезированы в лабораториях. Список предполагаемых рилизинг-гормонов включает: кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ), стимулирующий секрецию АКТГ (кортикотропина); тиреотропин-рилизинг-фактор (ТРФ); соматостатин, тормозящий секрецию гормона роста, рилизинг-фактор, стимулирующий секрецию этого гормона, а также ингибирующий и рилизинг-факторы пролактина и некоторые другие, пока еще представляющие меньший интерес для психоэндокринологии [Johnson Q., 1982].
Активация или торможение секреции рилизинг-факторов нейросекреторными клетками гипоталамуса осуществляются рядом медиаторов и модуляторов: норадреналином, серотонином, дофамином, ацетилхолином, ГАМК, гистамином и, вероятно, эндорфинами. Как известно, именно серотонину и норадреналину приписывается важная роль в аффективной патологии. Гипоталамус осуществляет регуляцию эндокринной системы и вегетативных функций: будучи связан с другими ядрами лимбической системы, он же участвует в формировании эмоций.
Явные эндокринные симптомы при эндогенной депрессии немногочисленны: в некоторых случаях — гипергликемия, у женщин — нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин — снижение либидо. Однако исследования двух последних десятилетий обнаружили ряд расстройств центральной регуляции секреторной функции некоторых эндокринных желез. Это, прежде всего, относится к системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Как указывалось выше, гипоталамус выделяет КРФ, причем норадреналин тормозит его секрецию, а серотонин, вероятно, повышает чувствительность гипоталамуса к тормозному влиянию повышенного содержания кортизола в крови. КРФ активирует выброс АКТГ, а АКТГ стимулирует секрецию кортизола. Повышенное содержание кортизола приводит к торможению секреции КРФ. Поэтому в норме уровень глюкокортикоидов в крови поддерживается в определенных границах. Секреция кортизола резко повышена в утренние часы и минимальна вечером и ночью. У больных эндогенной депрессией было обнаружено:
— общее увеличение продукции кортизола;
— сглаживание циркадного ритма за счет повышения секреции глюкокортикоидов в вечерние и ночные часы;
— нарушение регуляторных механизмов обратной связи, в результате чего введение синтетического глюкокортикоида дексаметазона или других гормональных препаратов этой группы (преднизолон, кортизол) не приводит к подавлению секреции эндогенного кортизола (на этом принципе основан дексаметазоновый тест).
Кроме того, имеются противоречивые данные об измененной реакции коры надпочечников на вызванную инсулином гипогликемию. Было также установлено, что агонист пресинаптических аг рецепторов клонидин (клофелин) вызывает у больных депрессией отчетливое снижение продукции кортизола, намного превосходящее аналогичную реакцию у здоровых людей.
При депрессии несколько изменена секреция гормона роста — сглажена реакция на инсулиновую гипогликемию, уменьшено характерное для сна повышение секреции этого гормона, противоречивы данные об изменении выделения гормона роста в ответ на введение ТРФ.
У больных с интенсивным тревожно-депрессивным синдромом иногда ошибочно подозревают тиреотоксикоз, основываясь на тахикардии, возбуждении, легком экзофтальме, а при анергической депрессии — гипотиреоз. Однако эндогенной депрессии присущи более тонкие нарушения функции щитовидной железы. Секреция тиреоидного гормона щитовидной железой активируется тиреотропным гормоном передней доли гипофиза, а он, в свою очередь, контролируется ТРФ. Этот трипептид обнаружен не только в гипоталамусе, но в некоторых экстрагипоталамических структурах мозга и в настоящее время синтезирован и используется в клинике. ТРФ влияет на секрецию не только тиреотропина, но и пролактина.
В опытах на животных его выделение облегчалось катехоламинами и тормозилось серотонином, хотя у людей эти данные не были подтверждены [Burger H., Patel Y., 1977].
Рядом исследователей было обнаружено, что у больных депрессией выброс тиреотропина в ответ на введение ТРФ снижен по сравнению с контролем, и эта реакция была использована как тест для диагностики депрессии. Однако полученные результаты оказались достаточно противоречивыми. S. Galloway и соавт. (1984) показали, что нарушения показателей этого теста в большей степени связаны с тревогой и возбуждением, чем с собственно депрессивной симптоматикой. Возможно, это объясняется тем, что реакция на ТРФ снижается глюкокортикоидами.
У женщин в период депрессии снижен уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов [Brambilla F. et al., 1978]. У значительной части больных депрессией, несмотря на сниженный аппетит и потерю массы тела, уровень глюкозы в крови повышен. Однако при эндогенной депрессии инсулиноподобная активность превышает этот показатель у здоровых людей в 3,5 раза, а определяемый радиоиммунным методом инсулин оказывается в 2 раза выше, чем в контрольной группе. Несколько повышенным оказалось и содержание триглицеридов [Ковалева И. Г. и др., 1982]. Вероятно, эти, на первый взгляд, противоречащие друг другу данные объясняются наличием контринсулярных факторов, в том числе повышенным уровнем кортизола и нарушением циркадного ритма секреции этого гормона, в результате чего и в ночное время ряд ферментных систем не освобождаются от его воздействия. В практическом отношении эти данные указывают на бесполезность, а возможно, и на вредность попыток бороться с истощением у больных депрессией введением глюкозы и инсулина.