В подростковом возрасте, особенно у мальчиков, шизофрения часто проявляется нарушениями поведения и изменениями характера, присущими некоторым типам психопатий (т. е. конституциональным аномалиям характера), главным образом шизоидному, а также эпилептоидному, неустойчивому, реже — истероидному [Личко А. Е., 1983, 1985].

Психопатоподобными изменениями может целиком ограничиваться картина заболевания. В таких случаях они сперва относительно медленно нарастают (инициальный период). Затем под влиянием некоторых психогенных факторов, которые обычно вряд ли могут быть названы психическими травмами (например, изменение уклада жизни вследствие смены учебного заведения, переезд на новое место и т. п.), или без всякой видимой причины психопатические нарушения неожиданно развертываются и приводят к социальной дезадаптации (период манифестации болезни). В дальнейшем эти нарушения могут постепенно сглаживаться (чаще это происходит с повзрослением) или остаются на долгие годы без существенных изменений. Подобные случаи принято обозначать психопатоподобной вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией.

Однако при другом менее благоприятном варианте течения болезни вслед за периодом психопатоподобной манифестации, длящимся от нескольких месяцев до 2—3 лет [Личко А. Е. и др., 1986], могут возникать галлюцинации и разные формы бреда или начинают нарастать апатия, бездеятельность, эмоциональное оскудение, а иногда присоединяются и выраженные нарушения мышления, т. е. развивается параноидная или простая форма непрерывно-прогредиентной шизофрении.

С психопатоподобными нарушениями приходится также сталкиваться у подростков, перенесших острые приступы (шубы) шизофрении, когда улучшение состояния после подобных приступов бывает неполным (психопатоподобный тип ремиссии).

Особую и меньшую по частоте группу составляют подростки, заболевшие шизофренией в детстве, у которых дальнейшее развитие заболевания приостановилось, однако болезнь отложила сильный отпечаток на их поведении, характере, личности в целом («постпроцессуальные психопатии»).

Впервые психическое расстройство у подростков и юношей, совпадающее с половым созреванием и проявляющееся в основном нарушениями поведения (поначалу подростки производят впечатление плохо воспитанных, а не больных), было описано в конце XIX в. Карлом Кальбаумом [Kahlbaum К., 1890] под названием гебоидофрении. В отличие от сходного, но более тяжелого, юношеского заболевания — гебефрении [Kahlbaum К., 1863; Hecker Е., 1878]—гебоидофрения не приводила к слабоумию — прогноз при ней был более благоприятен. Ее сходство с психопатиями еще не могло быть отмечено, так как описание последних получило распространение позднее [Koch J., 1891]. В дальнейшем термины «гебоидофрения» и «гебоид» мало использовались. Чаще всего гебоидофрения рассматривалась как разновидность шизофрении [Сухарева Г. Е., 1937], реже — как самостоятельное, независимое от шизофрении, психическое расстройство [Stutte Н., 1963] и даже как тип психопатии [Bilikiewicz Т., 1969]. Оказалось, что психопатоподобные нарушения при шизофрении возможны не только у подростков и юношей, но и у взрослых. М. Urstein (1922) назвал подобные случаи «кататонией под картиной истерии или психопатии». Позднее вошли в обиход термины «псевдопсихопатическая» (в США) и «психопатоподобная» (в СССР) шизофрения. Д. С. Озерецковский (1973) описал два варианта этой формы у взрослых: в одном преобладала аффективная взрывчатость, в другом — нарушения влечений.

Нами [Личко А. Е., 1979, 1983] разновидности преобладающих при психопатоподобной шизофрении нарушений были систематизированы в виде синдромов, отражающих их сходство с определенными типами психопатий, с которыми при манифестации заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз. Эти синдромы (нарастающей шизоидизации, эпилептоидный, неустойчивого поведения, истероидный) будут описаны в следующем разделе. Сходные классификации были предложены также Ф. В. Кондратьевым (1982) — синдром, имитирующий шизоидную психопатию, истероподобный и др., и А. Г. Большаковым (1984)—синдромы повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, патологически измененных влечений, полиморфный.

В 70—80-х годах в детской и подростковой психиатрии в нашей стране снова стали часто использоваться термины «гебоид», «гебоидный синдром», «гебоидная шизофрения». При этом в понятие «гебоидный» вкладывался неодинаковый смысл. М. Ш. Вроно (1981) отнес сюда только случаи шизофрении с патологическими влечениями, с жестокостью и холодностью и с одержимостью особыми интересами и увлечениями, т. е. картину, скорее, соответствующую описываемому в следующем разделе эпилептоидному синдрому. Г. П. Пантелеева (1974) первоначально предложила весьма широкое понимание гебоидной шизофрении, охватывающее не только все психопатоподобные расстройства в подростковом и юношеском возрасте, но и другие нарушения, отражающие в искаженном виде психологические особенности пубертатного периода, например дисморфофобии и деперсонализации. В. Ф. Матвеев и соавт. (1979) обозначили гебоидной шизофренией только благоприятно завершающиеся однократные приступы с психопатодобным синдромом в подростковом возрасте. Гебоидным синдромом стали даже называть разнообразные психопатические нарушения у подростков, например вследствие резидуального органического поражения головного мозга —«резидуально-органический гебоид» [Дедков Е. Д., 1986].

Г. П. Пантелеева, М. Я. Цуцульковская и Б. С. Беляев (1986) в монографии о гебоидной шизофрении определили гебоидное состояние как «возникающее при шизофрении в юношеском возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим преувеличением и видоизменением психологических пубертатных свойств с преобладанием аффективно-волевых нарушений, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общепринятым нормам поведению, и выраженной дезадаптацией в обществе» (с. 58). Обозначение этого состояния как психопатоподобного признается неправильным, так как оно не отражает его главной особенности — связи с подростковым возрастом, ни того, что оно относится к психотическому уровню. Подчеркивается, что пубертатный период здесь выступает не как фактор патопластический, т. е. придающий возрастную окраску психическим расстройствам, а более тесно связан с патогенезом, хотя и не является основной причиной болезни. Основными психологическими механизмами гебоидного синдрома считаются патологически усиленная оппозиция к окружающему и стремление к самоутверждению. В зависимости от фазы пубертата выделяются разные типы гебоидов. «Ранний гебоид» (11 — 13 лет) проявляется ненавистью к близким и патологическим фантазированием; «средний гебоид» (14—15 лет)—оппозицией к обществу, общепринятым порядкам и правилам, употреблением алкоголя и других дурманящих средств, беспорядочными сексуальными контактами; «поздний гебоид» (16—17 лет) представляет собой картину, известную ранее как подростковую «метафизическую интоксикацию», что рассматривается как патологическое самоутверждение путем духовного совершенствования. Кроме приведенной возрастной систематики, гебоиды разделяются еще по-другому. Помимо типичного «чистого» гебоида, выделяется еще «аффективный гебоид», где все нарушения развертываются на фоне легкого гипоманиакального состояния с расторможенностью или субдепрессии со злобностью и склонностью к алкоголизации. Подобные состояния были ранее описаны нами как деликвентные эквиваленты депрессий и гипоманиакальных состояний [Личко А. Е., 1979]. При «редуцированном гебоиде» бывает представлен лишь какой-либо один симптом (например, нарушение влечений или сверхценные интересы). При дефектно-гебоидном состоянии падает продуктивность и снижается «энергетический потенциал». Таким образом, гебоидность оказывается весьма широкой категорией, охватывающей почти все психопатоподобные расстройства подросткового возраста. За ее пределами оказываются лишь неврозоподобные синдромы, хотя некоторые из них, так же как гебоидный, считаются присущими подростковому возрасту и вполне подходят под определение Г. П. Пантелеевой и др. (1986, с. 58), приведенное выше (синдромы аноректический, дисморфоманический).

В 80-х годах в американской психиатрии «псевдопсихопатическая шизофрения» была исключена из класса шизофренических расстройств. Подобные случаи стали рассматриваться как «расстройства личности» (DSM-III, 1980), т. е. обозначаться термином, аналогичным психопатиям в советской психиатрии. Состояния большинства больных вялотекущей психопатоподобной шизофренией, скорее всего, будут расценены как «пограничное расстройство личности», критериями для диагностики которого указаны импульсивность, непостоянство межличностных отношений, частые неконтролируемые вспышки ярости, аффективная нестабильность, несформированность жизненных целей и принципов, непереносимость одиночества, склонность к саморазрушающему поведению и хроническое чувство опустошенности и скуки. Другая часть случаев, возможно, будет диагностирована как «антисоциальное расстройство личности», «расстройство идентичности» и др.

Сходная тенденция в отношении психопатоподобных расстройств наметилась в советской психиатрии. Хотя в адаптированной для использования в СССР МКБ-9 (1983) предусмотрена «вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой» (шифр 295.51), но в «Руководстве по психиатрии» под ред. А. В. Снежневского (1983) среди вариантов мало-прогредиентной шизофрении психопатоподобная форма не описана. Если картина ограничивается психопатоподобными расстройствами, то подобные случаи расцениваются как «латентная шизофрения» [Смулевич А. Б., 1987]. Это делает трактовку данных случаев неясной и даже двусмысленной: если болезнь еще скрыта, еще не проявилась, остается латентной, то откуда же психопатоподобные расстройства, следует ли начинать активное лечение и правомерно ли таких лиц считать невменяемыми?

Предлагаемая нами систематика психопатоподобных расстройств при шизофрении у подростков учитывает форму и стадии развития заболевания и особенности проявлений этих расстройств.

В зависимости от картины нарушений описаны синдромы (на основании их сходства с определенными типами психопатий):

1. Синдром нарастающей шизоидизации.

2. Эпилептоидный синдром.

3. Синдром неустойчивого поведения.

4. Истероидный синдром.

При разных формах и стадиях шизофрении выделяются:

1. Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении.

2. Психопатоподобные дебюты прогредиентной (простой, параноидной) шизофрении.

3. Психопатоподобные неполные ремиссии при приступообразно-прогредиентной и непрерывно-прогредиентной шизофрении.

4. Постпроцессуальные псевдопсихопатии (после приступов шизофрении, обычно, перенесенных в детстве).

5. Психопатоподобные изменения личности при шизоаффективных психозах.

По мнению М. П. Исаченковой (1986), психопатоподобным картинам при шизофрении у подростков и юношей свойствен «синдром сверхценных образований». В него включены и увлечения, интересы (т. е. патологическое хобби), и страхи, и переживания своей ущербности, и «сверхценное фантазирование», и многое другое, даже идеи мести и убийства, т. е. широкий круг нарушений, не достигающих бреда. Некий общий радикал, прежде всего особая аффективная заряженность переживаний, во всех этих случаях имеется, но это представляется недостаточным для объединения в единый синдром

Нам представляется целесообразным говорить именно о синдромах, а не о субформах или вариантах форм [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983], так как в течение заболевания синдром может измениться. Довольно часто приходится видеть сочетание симптомов из разных психопатоподобных синдромов и даже присоединение к ним симптомов неврозоподобных. Определение синдрома в таких случаях осуществляется на основании преобладающей симптоматики.