Как указывалось в предыдущем разделе, в 38 % психопатоподобные синдромы в период манифестации оказываются не вялотекущей шизофренией, а дебютом простой или параноидной формы. Чаще происходит трансформация в простую форму (24 %), реже — в параноидную (14 %).

Вообще начало прогредиентной шизофрении с одного из психопатоподобных синдромов в подростковом возрасте бывает еще чаще. При анализе 196 случаев прогредиентной шизофрении у подростков мужского пола 14—17 лет нами было обнаружено, что заболевание дебютировало психопатоподобными расстройствами в 43 %. При этом в 2/з случаев психопатоподобные расстройства достигали такой степени, что потребовалась госпитализация, и лишь в 1/3 стали известными из анамнеза, когда больной впервые поступил с картиной одного из синдромов прогредиентной шизофрении.

Синдромы психопатоподобных дебютов прогредиентной формы те же, что при вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Как указывалось при описании последней, наиболее высокий риск трансформации в прогредиентные формы был обнаружен при истероидном синдроме у подростков мужского пола, наименьший — при синдроме неустойчивого поведения. Как при постепенно развивающейся параноидной, так и при простой форме в половине случаев нарушения начинались с синдрома нарастающей шизоидизации (табл. 7). Однако данный синдром вообще является наиболее частым среди психопатоподобных расстройств при шизофрении. Эпилептоидный синдром чаще бывает в дебюте параноидной формы, а синдром неустойчивого поведения — в начале простой формы (р<0,05).

Таблица 7. Частота (%) различных психопатоподобных синдромов в дебюте прогредиентной шизофрении

Простая (n = 129) Параноидная (n = 67) Нарастающей шизоидизации 48

Синдром

Форма прогредиентной шизофрении

В целом (п=196)

46

53

Эпилептоидный

19

32

23

Неустойчивого поведения

21

7

17

Истероидный

14

8

12

Сроки перехода психопатоподобных расстройств в синдром прогредиентной формы более чем в 80 % составляют от 6 мес до 3 лет с начала манифестации. В простую форму трансформация

осуществляется за 6 мес — 2 года, в параноидную — за 1—3 года. Следовательно, вероятность развития простой формы становится невысокой через 2 года, а параноидной — через 3 года с момента проявления психопатоподобных расстройств. Трансформация этих расстройств в апатоабулический синдром всегда происходила постепенно, в параноидный синдром в 70 %— также постепенно, а в 30 %— путем обострения заболевания.

Признаки высокой вероятности того, что психопатоподобные расстройства сменятся апатоабулическими или параноидными, нередко могут быть замечены еще в начале заболевания. Эта вероятность велика, если манифестация психопатоподобных расстройств, приводящая к социальной дезадаптации (крайние затруднения в учебе или полная невозможность обучения в обычной школе), падает на младший подростковый возраст — до 13 лет. Давно было отмечено [Сухарева Г. Е.(1937], что медленно развивающиеся формы шизофрении в детстве и в предподростковом возрасте являются неблагоприятными.

Наследственная отягощенность эндогенными психозами не проявила себя как признак высокого риска перехода психопатоподобной шизофрении в прогредиентную, если эта наследственность учитывалась у всех кровных родственников суммарно или только у родителей, родных братьев и сестер. Однако у подростков мужского пола существенным оказалось различие наследственной отягощенное™ эндогенными психозами по отцовской и по материнской линиям. Если матери или их кровные родственники были больны эндогенными психозами, то риск возникновения прогредиентной шизофрении значительно возрастал [Личко А. Е. и др., 1986]. Среди случаев перехода в прогредиентную форму эндогенные психозы по отцовской линии были лишь в 6 %, а по материнской — в 24 % (р<0,05).

В. Н. Элиава (1982) нашел, что при гебоидных дебютах прогредиентной шизофрении одним из первых проявлений бывает катастрофическое падение успеваемости в школе в связи с расплывчатостью мышления и падением интересов. Однако, когда подростки учатся в ПТУ или в школах с невысокими требованиями, падение успеваемости не всегда сразу заметно. М. Я. Цуцульковская (1986) добавила к этим признакам стремление общаться с более младшими по возрасту, читать детские книжки, а при гебоидном дебюте злокачественной юношеской шизофрении — ранние изменения мимики, интонации голоса, почерка, походки. Мимика, жесты, интонации теряют свою согласованность с содержанием высказываний и с ситуацией. Почерк становится небрежным, походка — вычурной.

По нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], признаками высокого риска перехода психопатоподобных расстройств в простую форму шизофрении служат следующие нарушения поведения:

  1. упорное нежелание умываться утром и перед сном, принимать душ и ванну, менять грязное белье;

  2. желание спать, не раздеваясь, в верхней одежде и даже не снимая обуви, не объясняя причин;

  3. утрата элементарного стыда перед близкими, например разгуливают дома нагими;

  4. злобная агрессия избирательно в отношении матери — избиения и истязания ее, притом что она к больному заботливо относится.

Просто неряшливость и неопрятность в одежде могут быть и при психопатоподобной вялотекущей шизофрении, особенно при синдромах нарастающей шизоидизации и неустойчивого поведения. Склонность к резонерству, расплывчатость суждений, трудности сосредоточения также не служат достоверными признаками высокого риска простой формы.

По М. Я. Цуцульковской (1986), картина гебоидного синдрома в дебюте параноидной шизофрении весьма сходна с мало-прогредиентной (вялотекущей) формой, поэтому трудно выделить отличительные признаки. Отмечены только особая настороженность, повышенная уязвимость, мнительность. Позднее появляются расстройства бредового регистра: идеи отношения, наличия у себя тяжелой соматической болезни, неприятных физических недостатков, уверенность, что «все стараются задеть», ущемить их интересы и т. п. В итоге выделяются два периода: чисто гебоидный и гебоидно-бредовой. Во время последнего развиваются бредовая дисморфомания, ипохондрия, бред преследования, воздействия и др., а иногда появляются и вербальные галлюцинации.

Признаком высокого риска перехода в параноидную форму, по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], служат стойкие проявления бредового поведения при отсутствии сформулированного бреда или даже с попытками такое поведение рационально объяснить. Например, подросток спит с топором под подушкой (слышал, что где-то ночью ограбили квартиру, «а вдруг заберутся к нам тоже?») или постоянно носит самодельный бандаж, защищающий половые органы («хулиганы на улице могут ударить»), или перерезает телефонный шнур в квартире -(«видел фильм, как телефон в Америке используют для подслушивания»), или съедает середину булки, обрезая края («в булочной хлеб всюду кидают, может грязь попасть»), или ест только в одиночестве («просто не люблю, когда в рот смотрят»). Еще более неблагоприятно, когда подросток заставляет соответствующим образом вести своих близких.

Другим признаком высокого риска являются эпизодические. элементы формальных нарушений мышления или синдрома Кандинского — Клерамбо: редкие «шперрунги», т. е. задержки мыслей, внезапные моменты ощущения открытости мыслей для окружающих, застревание в голове отдельных слов и фраз, заявления вроде того, что «по телевизору повторяли мои мысли», и т. п. В то же время явно бредовые высказывания из области идей отношения («на меня все смотрели на улице», «обо мне шептались», «за спиной насмехаются» и т. п.) могут встречаться как преходящие явления при психопатоподобной вялотекущей шизофрении и признаком высокого риска параноидной формы не служат.