Данный синдром характерен для девочек. У подростков мужского пола он возникает довольно редко и притом обычно в старшем подростковом возрасте.
Сходство с истероидной психопатией создают постоянная претенциозность, театральность манеры держаться, наигранность чувств и переживаний, желание обратить на себя внимание окружающих, произвести впечатление, сочетающиеся с высказываниями, свидетельствующими о высоком уровне притязаний. Однако при психопатоподобном истероидном синдроме нет тонкого артистизма, умения оценивать ситуацию. Поведение напоминает игру плохого актера. Слова, интонации, мимика, позы приобретают гротескный, вычурный и даже нелепый характер. У сверстников они вызывают не интерес и любопытство, а презрение и насмешки.
Нередко непрерывно разыгрывается какая-то одна и та же роль (лица, принадлежащего к избранной «элите»; родственника или потомка знаменитости; личности, наделенной необычным талантом и т. п.). При этом неспособны учитывать обстановку, вкусы и интересы окружения, отрицательное впечатление, которое они производят. Эмоциональную выразительность заменяют грубое кривляние, манерность. Фальшь чувствуется в голосе, мимике, жестах.
В отношении к близким сочетаются холодность, безразличие и черствость к одним и патологическая ревность к другим, например к матери, за каждым шагом которой следят и приписывают ей самые неблаговидные поступки.
Учебные занятия первое время продолжают посещать. В своей несостоятельности винят других. Неуспеваемость не мешает строить самые нереальные планы в отношении своих перспектив. В общественных местах иногда ведут себя вызывающе нелепо, сами напрашиваются на скандал.
Патологическое фантазирование бывает ярко выражено. Любят сочинять о себе не только украшивающие, но и пугающие близких истории. Свои фантазии охотно рассказывают другим, не заботясь об убедительности выдуманных историй, поэтому легко оказываются разоблаченными — смущения и стыда при этом не испытывают.
В протестных нонконформистских высказываниях повторяют чьи-то чужие слова. У сверстников вызывают насмешки, поэтому вскоре оказываются в стороне от подростковых групп. Увлечения выражены слабо или вовсе отсутствуют, хотя готовы бывают разглагольствовать о своих мнимых успехах в какой-либо области.
Сексуальность в поведении проявляется слабо. Но любят рассказывать о себе совершенно невероятные истории.
Если присоединяются неврозоподобные истерические симптомы, то они приобретают характер стереотипного штампа.
Нередки бывают суицидальные угрозы и демонстративные попытки, но последние могут оказаться весьма опасными для жизни.
Истероидный психопатоподобный синдром возникает как на фоне психофизического инфантилизма, так и акселерации физического развития. В преморбиде нередко удается отметить истероидные черты характера.
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с истероидной психопатией и патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации того же типа (табл. 6). У подростков мужского пола психопатоподобный истероидный синдром отличается высоким риском (более 70 %) перехода в синдром апатоабулический и даже в кататоно-гебефренический. Таким образом, истероидный синдром у подростков мужского пола часто оказывается психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении и сам по себе служит неблагоприятным прогностическим фактором.
Таблица 6. Дифференциально-диагностические критерии между астероидным психопатоподобным синдромом и истероидной психопатией и акцентуацией характера
Критерии |
Истероидный психопатоподобный синдром |
Истероидная психопатия и акцентуация |
Особенности поведения |
Постоянно разыгрывают одну и ту же роль без учета ситуации и впечатления на окружающих |
Тонкий артистизм, умение оценивать обстановку, найти способы произвести впечатление. Легко меняют разыгрываемую роль |
Интонации голоса, мимика, жесты |
Фальшивая наигранность, утрированные гримасы, кривляние, манерность |
Очень выразительны, производят впечатление яркой эмоциональности |
Эмоциональность |
Обычно рано обнаруживаются холодность и черствость |
При ярких внешних эмоциональных проявлениях слабость теплых привязанностей, поверхностность переживаний |
Отношение к семье и близким |
Холодное и безразличное к одним, патологическая ревность к кому-либо из близких |
Претендуют на роль семейного кумира, на восхваление и угождение. При неудачах в учебе и труде и непризнании со стороны сверстников семья становится «козлом отпущения» |
Учеба и труд |
Обычно несостоятельны, хотя строят для себя нереальные заманчивые перспективы |
Претендуют на престижное положение, превышающее способности и возможности. Не получив желаемого, забрасывают учебу, часто меняют места работы — в своих неудачах винят других |
Сексуальное поведение |
Проявляется мало. Любят рассказывать о себе фантастические истории. Возможны оговоры близких, которых ревнуют |
Влечение не отличается силой. Предпочитают флирт. Способны на оговоры и самооговоры |
Критерии |
Истероидный психопатоподобный синдром |
Истероидная психопатия и акцентуация |
Алкоголизация |
Не характерна |
Могут хвастать алкогольными эксцессами, способностью «всех перепить» или изысканным выбором напитков. Из-за хвастовства в компаниях могут действительно привыкнуть к приему больших доз алкоголя |
Употребление наркотиков и других дурманящих средств |
Не характерно. Могут сочинять фантастические истории о наркотических эксцессах. |
Истинные наркомании формируются редко. Употребление чаще носит показной характер, чтобы привлечь к себе внимание |
Побеги из дома и воспитательных учреждений |
Чаще непродолжительные уходы и блуждания. Побеги в далекие места могут быть связаны с разыгрываемой ролью и тогда кажутся нелепыми и беспричинными |
Обычно демонстративные: убегают туда, где будут искать, или косвенно дают знать о месте пребывания |
Правонарушения и общественно опасные действия |
Чаще всего нелепое, вызывающее поведение в общественных местах или перед должностными лицами, трактуемое как хулиганство |
Спекуляции, мошенничество, обман, подделки документов. Умение втереться в доверие, чтобы завладеть деньгами или ценностями. Вызывающее поведение в общественных местах. Избегают физического столкновения с жертвами |
Суицидальное поведение |
Угрозы и суицидные попытки, которые могут быть опасными для жизни |
Демонстративные попытки, которые стараются разыграть так, чтобы их приняли за истинные, но обязательно предотвратили |
Патологическое фантазирование |
Ярко выражено и тесно связано с разыгрываемой ролью. Любят сочинять о себе устрашающие близких истории. Рассказывают другим, не заботясь о правдоподобии |
Фантазируют «для других», стараясь произвести впечатление на окружающих. Легко вживаются в роль. Могут вводить в заблуждение доверчивых людей. «Про себя» никогда не путают реального и выдуманного, всегда настороже в отношении возможности разоблачения |
Реакция эмансипации |
Может проявляться как протестными высказываниями, так и нелепыми демонстративными поступками |
Обычно ограничивается демонстративными протестными высказываниями |
Реакция группирования со сверстниками |
Держатся в стороне от сверстников. Вызывают у тех насмешки |
Легко включаются в группы, где могут претендовать на лидерство или престижное положение. Вымыслами и посулами на какое-то время могут привлечь к себе. Будучи разоблачены, меняют компанию и приятелей |
Увлечения |
Слабо выражены или вовсе отсутствуют, хотя могут рассуждать о своих успехах в какой-либо области |
Относятся к «эгоцентрическим хобби» — любая деятельность, способная привлечь внимание окружающих, выделиться, произвести впечатление незаурядности |
Механизмы патологической защиты |
Игнорирование психотравмирующей ситуации |
Кататимные механизмы. Перекладывание вины на других. «Бегство в болезнь». Демонстративные аффективные реакции (аффективное напряжение разряжается разыгрыванием сцен) |
В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.
Вадим Б., 16 лет. Бабка по отцу болела психозом. В 5 лет перенес серозный менингит. С тех пор возбудим, рассеян, суетлив, но хорошо учился в английской школе до 9-го класса. В 15 лет на протяжении полугода изменился. Забросил учебу, говоря, что она — ни к чему, что школа ничего не дает. Учителей в школе, товарищей по классу и родителей дома донимал стереотипными протестными заявлениями в отношении существующих порядков, вызывая насмешки у соучеников. Стал заносчивым. По словам матери, все время изображал «незаурядную личность»: гордо держался, на всех смотрел с презрением, заявлял, что станет знаменитым писателем, что уже пишет научно-фантастический роман. В праздничный день размалевал лицо яркими красками и в таком виде гулял по улицам. Изображая из себя «супермена», на спор с подсмеивающимися над ним сверстниками в 20°-ный мороз в одних плавках прошел по центру города. На уроках с презрительной миной смотрел на учителей, ответы цедил сквозь зубы, барабанил ногой по парте. Дома среди ночи включал проигрыватель на полную мощность, сам громко пел. В употреблении алкоголя и других дурманящих средств замечен не был.
На госпитализацию в психиатрическую больницу легко согласился, сказал, что это ему пригодится как будущему писателю («надо познать мир», «расширить свой кругозор»).
В подростковом отделении с самодовольным видом держался в стороне от сверстников. В контакт с ними не вступал, их насмешек над собой как будто не замечал. По любому поводу, при каждом обращении к нему строил стереотипные утрированные презрительные гримасы. С врачом контакт оставался формальным. Своих поступков не отрицал, но и объяснения им не давал («так надо было»). Заявил, что он может по 7 дней ничего не есть и не чувствовать голода. Признался, что в прошлом у него были моменты, когда ему «не хотелось жить», причин не раскрыл. Бреда и галлюцинаций не обнаружил. Своего поведения критически не оценивал.
После лечения трифтазином, а затем галоперидолом стал спокойнее, мягче, общительнее, но от помощи персоналу уклонялся, в трудотерапии не участвовал. Критика к своим поступкам не появилась.
При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован истероидно-гипертимный тип. Отмечены выраженная реакция эмансипации и склонность к алкоголизации и делинквентности. Дискордантности характера не выявлено.
Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре —- без отклонений.
Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидному синдрому при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 6): особенности поведения (постоянное разыгрывание одной роли без учета ситуации), интонации голоса, мимика, жесты (стереотипные презрительные гримасы, горделивая осанка), учеба и труд (несостоятельность, при этом строит нереальные заманчивые планы), алкоголизация, употребление дурманящих средств (отсутствуют, несмотря на асоциальное поведение), правонарушения (нелепое, вызывающее поведение в общественных местах), реакция эмансипации (протестные высказывания и нелепые демонстративные поступки), реакция группирования (оказался в стороне от сверстников), увлечения (отсутствуют при разглагольствовании о будущих успехах).
Критерии соответствия истероидной психопатии отсутствуют.
Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Истероидный синдром.
Катамнез через 2 года. Поддерживающая терапия (малые дозы галоперидола). Был переведен в вечернюю школу с освобождением от работы. С трудом справляется с программой. Манера поведения прежняя, но нелепых поступков больше не совершал. Начал злоупотреблять алкоголем.
Сергей С., 17 лет. Мать ведет аморальный образ жизни, пьянствует. Отец осужден за убийство сожителя матери. В дошкольные годы вырос у бабушки в деревне. В 7 лет мать привезла его к себе в город. Учился с трудом. Окончил 8 классов на одни тройки. После школы был устроен в ПТУ, но сразу стал прогуливать, а затем вообще бросил учебу (специальность слесаря не нравилась, так как работа грязная). На протяжении 2 лет несколько раз устраивали на различные работы, но всюду начинал прогуливать и затем бросал. Последние полгода не работает и не учится. Связался с асоциальной компанией подростков, воровал для них в универсамах продукты и вино — делал это настолько ловко, что ни разу не был пойман. Несколько раз напивался пьяным. Соблазненный приятелями, глотал какие-то таблетки (уверяет, что героин), якобы испытывал необыкновенный кайф, но подробно ощущений описать не может. Был задержан милицией за вызывающее поведение в общественных местах. В праздничный день, идя по улице, выкрикивал фашистские лозунги. В милиции заявил, что он принадлежит к тайной организации фашистов «Степные псы», носил их символ — черный шнурок на шее. Уверял, что он якобы изготовляет и распространяет антисоветские листовки. Был направлен на обследование в подростковое отделение психиатрической больницы. При госпитализации оказал бурное сопротивление. Раскрыл окно, вскочил на подоконник, грозил броситься вниз, но тем не менее дал себя от окна оттащить.
В больнице держался претенциозно, манера говорить отличалась выраженной экспрессией. Рассказывал явно вымышленные истории о своей деятельности в подпольной фашистской организации. Поносил мать за притон, который она дома устроила. Свое безделье оправдывал. На работе ему нигде «не создавали условий»: платили мало, работа была грязная, портились руки. Вообще он хотел бы стать журналистом, чтобы «разоблачить всеобщее пьянство».
В беседе с врачами хорошо учитывал реакцию окружающих, стремился вызвать к себе интерес. В подростковом отделении проявил гомосексуальные наклонности: все время держался около красивого юноши, дал короткую депрессивную реакцию, когда тот был выписан. От навестившей его сестры выяснилось, что дома он любил переодеваться в одежду матери, до трико и бюстгальтера включительно, и переодетым появлялся в компании подростков, якобы для того, чтобы их «посмешить».
Инфантилен — физическое и сексуальное развитие соответствует 13 — 14-летнему возрасту.
При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный истероидно-неустойчивый тип. Отмечена выраженная склонность к диссимуляции и алкоголизации. Признака дискордантности характера не установлено.
Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидной психопатии (см. табл. 6): особенности поведения (умение учитывать ситуацию), интонации голоса, мимика, жесты, эмоциональность (выраженная экспрессивность), учеба и труд (заброшены, в этом винит других, претензия стать журналистом), употребление дурманящих средств (эпизодическое, в компаниях, хвастовство по этому поводу), правонарушения (целенаправленное вызывающее /поведение в общественных местах), суицидальное поведение (демонстрация в момент госпитализации в психиатрическую больницу), патологическое фантазирование (россказни о принадлежности к фашистской организации), реакция эмансипации (ограничивается демонстративными высказываниями), механизмы психологической защиты (демонстративная аффективная реакция).
Критерии соответствия истероидному синдрому психопатоподобной шизофрении отсутствуют.
Диагноз. Истероидная психопатия.
Катамнез. Через 3 мес после выписки из больницы сам явился в психоневрологический диспансер с жалобами на угнетенное настроение и с суицидными высказываниями. Охотно согласился снова поступить в психиатрическую больницу. На другой день были получены сведения о привлечении его к уголовной ответственности «за кражу с применением технических средств в составе преступной группы». Был переведен в судебно-психиатрическое отделение, признан вменяемым и осужден.