Эта полемика не мешала СССР входить в группу стран, участвовавших в сравнительных исследованиях, предпринятых Всемирной Организацией Здравоохранения в конце 60-х гг. Понятно, что ВОЗ была заинтересована знать, говорят ли при постановке диагноза шизофрении в разных странах о тех же самых больных. Важно было также, после того, как будут сформулированы приемлемые для всех характерные признаки диагноза, узнать инцидентность шизофренических психозов в каждом регионе мира. Очевидно, что эти исследования брали за образец теории, рассматривающие шизофрению как этнический психоз, и относившие ее этиологию к культуральным факторам или к своеобразной семейной структуре; существенные различия в инцидентности могли бы подтвердить правильность этих гипотез. Но результаты этих исследований не были такими, как это ожидалось, и, главным образом, выводы, которые отсюда можно было сделать, преподносились средствами массовой информации широкой публике в противоречивой форме.
Первое же исследование, которое впервые использовало стандартные процедуры диагностической оценки, позволило установить, что в исследуемых культурах, хотя и очень различных, люди обнаруживали одинаковые расстройства, которые можно было назвать шизофренией. Первым крупным сюрпризом было то, что прогноз этих расстройств был более благоприятным в так называемых развивающихся странах, чем в промышленно развитых.
Международное пилотное исследование шизофрении — EPIS /222/, предпринятое в 1966 г., заключалось в транскультуральном исследовании 1202 больных, проведенном в девяти очень различных странах: Китай/Тайвань, Колумбия, Дания, Италия, Нигерия, Соединенное Королевство (Великобритании и Северной Ирландии), Чехословакия, США и СССР. Затем в дальнейших исследованиях примут участие другие страны, общее количество которых составит 17 государств.
Анкетирование касалось людей, впервые в своей жизни обращавшихся к психиатрическим службам, а в некоторых странах — к лекарям, использующим религиозные обряды и так называемые традиционные методы лечения, и даже к религиозным группам, когда у обращавшихся обнаруживались симптомы, указывающие на возможность наличия у них шизофренического психоза.
Сбор клинических данных производился в соответствии с двойной диагностической процедурой: «широкой», с критериями международной классификации, о которой мы будем говорить ниже, и «ограничительной», со стандартным психиатрическим обследованием (PSE) в сочетании с компьютеризованным «деревом решений», системой CATEGO — инструментом, который разработан в Лондонском институте психиатрии. Эти методы представлены французской публике в переводе труда J. K. Wing, J. E. Cooper, N. Sartorius /221/. Разумеется, этот лондонский J. E. Cooper не имеет никакого отношения к антипсихиатру D. Cooper, который, несомненно, пришел бы в ужас от этой компьютеризации помешательства. Norman Sartorius руководил этими международными исследованиями, проводимыми под эгидой ВОЗ. Система CATEGO включает в себя класс S+ (S означает шизофрению), диагностическими критериями которого являются так называемые симптомы первого ранга Kurt Schneider, который дал им клиническое описание (как мы это упоминали в гл. VIII), чтобы проводить дифференциальный диагноз между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, а не для установления позитивного диагноза первой. Таким образом, симптомы первого ранга претерпели изменение их семиологического значения. Они соответствуют, как мы тоже говорили, для франкоязычной школы синдрому психического автоматизма Gaetan de Clerambault и заранее не указывают для этой школы, что больной, страдающий ими, является шизофреником.
Более 80 % больных находилось под наблюдением и повторно обследовалось через два года, а затем через пять лет. В завершение анализа N. Sartorius сделал вывод, что «сходства преобладают над различиями», иначе говоря, что диагноз шизофрении в соответствии с «ограничительным» определением ставится с одинаковой частотой в различных странах, развитых или неразвитых, тогда как существуют значительные различия в инцидентности среди пациентов, отвечающих «широкому» определению (например, 4,2 на 10000 в сельской местности Индии и 1,5 на 10000 в Дании в возрастной популяции от пятнадцати до пятидесяти четырех лет). Установлены существенные различия даже внутри одной страны, и не вызывает удивления, после того, что мы только что сказали о советской психиатрии тот факт, что шизофрения, отвечающая «широкому» определению, более часто отмечается в Москве, чем в Ленинграде. Но для больных, диагностируемых как шизофреники в соответствии с «ограничительным» определением, принимаемые во внимание симптомы — не одни и те же в разных странах, хотя около половины этих больных обнаруживают симптомы первого ранга. Например, определенный тип галлюцинаторной активности, рассматриваемый как якобы патогномоничный в одной стране, не имеет такого значения во всех других. Точно так же не вызывает удивления, если исследование EPIS показало, что шизофреники в Москве обнаруживают гораздо меньше эмоционального безразличия, чем пациенты в других обществах.
Иначе говоря, если во всем мире (в разных регионах) отмечается одинаковое количество людей, страдающих психозами этого типа, то симптомы, на основании которых ставится диагноз, изменяются в определенной мере, в зависимости от культуры. Хотя, по-видимому, существует основной универсальный синдром шизофрении, который в большей своей части соответствует той концепции, которую мы упомянули в IX главе, и которую Henri Ey изложил в 1955 г. в статье «Психопатологические проблемы и общие концепции шизофренического процесса» в разделе «Медико-хирургической энциклопедии», посвященном психиатрии, где он сформулировал три важных вопроса:
— Каково «основное расстройство», которое может определять болезнь?
— Какова глубинная (внутренняя) структура шизофренической личности и шизофренического мира?
— Каков должен быть психологический анализ, который позволит понять двойственный аспект болезни: психогенетический и органо-генетический? /71/.
На эти вопросы должны постараться ответить все культуры, каждая по-своему, потому что эта проблема касается их всех.
Можно было бы резюмировать этот пункт, сказав, что, если культуральные факторы, по-видимому, не определяют болезнь, вопреки надеждам тех, кто думал найти здесь ее этиологию, если они не патогенны, то все же они патопластические, то есть, видоизменяющие формы ее выражения.
Культуральная среда вмешивается и другим способом, поскольку из полученных ответов на поставленные повсеместно три вопроса по поводу шизофрении, вытекает концепция болезни, приемлемая для соответствующей культуры, причем формы выражения и концептуализация, несомненно, взаимодействуют между собой.
Кроме того, согласно данным EPIS, культуральные факторы, оказывается, влияют на развитие болезни, даже если выводы, особенно J. Westermeyer, относительно более благоприятного прогноза в странах, находящихся на пути развития, подвергались критике. H. M. Murphy, который признает, что «в большем числе не западных обществ шизофрения обычно менее хронизирована, чем в технически более развитых обществах» (так, если в Нигерии и в Индии более половины больных через два года больше не обнаруживали симптомов, то это наблюдалось только у 10 % больных в Дании или в СССР, или 25 % в других центрах исследования), также полагает, что из различных объяснений, предложенных на сегодняшний день, ни одно не является приемлемым. Но он все же заявляет, что «западные общества» (западные в культуральном значении, а не в географическом или политическом, поскольку так квалифицируется и советское общество) обычно имеют более сложные требования, чем не западные общества.
«Они предоставляют меньше ролей, связанных с избеганием, и отвергают более легкие и часто сверхъестественные отговорки, которыми шизофреники хотят объяснить свое поведение» /154, с. 2/.
Сам он на основе показателя распространенности полагает, что «колебания совершаются в узких пределах, подтверждающих распознание шизофрении во всех культурах», даже если существуют региональные различия внутри каждой группы.
Так, исследование, которым он лично руководил в Ирландии, показывает исключительно высокий процент шизофрении. Интересно, что ни одно из предложенных объяснений (генетические факторы, голодовка в XIX в., культуральные факторы с поздними браками и родами, гипотезы, выведенные из теории двоякого принуждения) не может быть принято, тем более что показатель гораздо более высок на юге острова, чем на севере, где факторы идентичны, и что уязвимость к заболеванию исчезает в случае эмиграции во втором или третьем поколении.
Таким образом, хронизацию шизофрении, если не собственно ее некурабельность, можно было бы рассматривать как ятрогенный эффект, поскольку она была более выражена в странах, где медицина наиболее развита. По крайней мере, надо признать, что в этих странах в отношении критериев выздоровления предъявляются более высокие требования, особенно, что касается социального выздоровления, а также существует меньшая терпимость в отношении сохранившихся остаточных симптомов.
Степень терпимости семьи, оказывается, играет большую роль в развитии болезни, и большие семьи традиционных обществ были гораздо более терпимыми, чем малые семьи западного типа.
Таким образом, исследования ВОЗ отвечали на регулярно дебатировавшийся вопрос о всеобщности шизофрении. E. Fuller Torrey сформулировал его в номере «Schizophrenia Bulletin» за 1973 г., оставив открытым: «Универсальна ли шизофрения? Открытый вопрос» /86/.
Цитата из J. C. Prichard, заимствованная из «Трактата об умопомешательстве» /1835/, которая фигурирует в начале этой статьи, показывает, что уже полтора столетия ранее возникал вопрос о всеобщности помешательства: «…Помешательство существует только в цивилизованных обществах, оно не часто встречается у дикарей, и редко у варваров». ВОЗ подтвердит право всех культур на шизофрению, что до сих пор ограничивалось индустриальными культурами.
«Результаты этих исследований ВОЗ были известны широкой публике во Франции по статье в газете «Монд», обычно мало склонной к сенсационности, которая украсила первую страницу своего номера от 27-28 июля 1986 г. большим заголовком: «Шизофрения, всеобщее умопомешательство». На с. 7, где был помещен конец статьи, этот заголовок изменился следующим образом: «Шизофрения — это всеобщая болезнь, которая никак не зависит ни от общества, ни от семьи»» /68/.
Доктор Escoffier-Lambiotte, который сформулировал этот заголовок, видел в выводах международных исследований крушение этнопсихиатрических теорий G. Devereux и антипсихиатрических R. D. Laing и D. Cooper, а также доказательство, что специфические расстройства, характеризующие шизофрению, имеют общую патофизиологическую основу и являются общими для всех. Эта статья вызвала бурные протесты многих читателей, которые заметят, с одной стороны, что всеобщность шизофрении могла бы свидетельствовать о культуральной всеобщности символического, и, с другой стороны, что исследования ВОЗ выявили также воздействие культуральных факторов на существенный пункт — развитие. Это заставило автора статьи уточнить свою первоначальную позицию следующим образом: «Изменение, которое вызывает в характере развития шизофрении социальное, семейное или культуральное окружение и которое документально продемонстрировано в отчетах ВОЗ, приводит к важному выводу о возможной эффективности внедрения психотерапевтических методов (или семейной терапии), которые дополнили бы химические способы лечения шизофрении» /69/.
Эта полемика иллюстрирует тот факт, что отныне проблема шизофрении перестала быть только проблемой специалистов и превратилась в вопрос, по которому интеллигенция или культурная часть широкой публики признает должным иметь свое мнение. Это, несомненно, является следствием широкого распространения, в особенности, благодаря фильмам, пересмотренных антипсихиатрией семейных теорий, а также свидетельских показаний диссидентов, «тех, кто мыслит иначе», по словам C. Koupernik, так это звучит в русском переводе, — свидетельств, которые поразили общественное мнение на Западе. Все это привело к тому, что от международных сравнений ожидали ответа на многие вопросы, для чего требовалось предварительно договориться относительно согласованного определения шизофренических психозов. Именно это попытается сделать ВОЗ, опубликовав в 1979 г. 9-е издание «Международной классификации болезней».
Но прежде, чем представить читателю это определение по МКБ-9, мы хотели бы ниже изложить одну, особенно оригинальную концепцию, в дальнейшем разработанную во Франции (стране, которая, как можно было заметить, не участвовала в этих международных исследованиях), Gisele Pankow — автором, сформировавшимся, впрочем, в нескольких европейских школах.