Клиническая беседа. По сравнению с врачами других специальностей психиатр находится в более трудном положении: объектом его исследования является неимоверно сложная и недостаточно изученная область психических нарушений, патогенез которых, по существу, еще не известен. Основным методом исследования служит беседа, а материалом для заключения—переживания и высказывания больного. Поэтому особенно важно для психиатра умение установить контакт и вести беседу. При опросе больного депрессией возникают дополнительные сложности из-за характерных для этого заболевания замедления темпа мышления, затруднения в формулировании мыслей, нерешительности и неуверенности в правильности своих ответов, чувства неполноценности, а часто — вины и стыда. Разумеется, жестких схем и правил для ведения такой беседы нет; ее стиль определяется опытом и характером врача, особенностями заболевания и личности больного. Тем не менее существуют общие приемы, облегчающие установление контакта и получение необходимой информации.

Прежде всего не следует торопить больного, проявлять нетерпение: ему и так трудно сосредоточиться, поспеть за вопросами, сформулировать ответы. Поэтому беседу лучше начинать с простых тем, не имеющих непосредственного отношения к болезни, например о специальности больного и т. п. С самого начала больной должен почувствовать благожелательную заинтересованность врача, его искреннее желание разобраться в болезни и ситуации, облегчить страдания. Недопустим снисходительный или иронический тон, даже в тех случаях, когда врач пытается обесценить бредовые идеи. Подобная форма беседы усиливает растерянность больного, заставляет его замыкаться в себе, а у некоторых личностно более тонких пациентов надолго вызывает чувство обиды или усиливает идеи малоценности. Иногда лишь после выздоровления такой больной рассказывает, как сильно его задели тон или реплика врача. Наоборот, мягкий, спокойный тон, просто сформулированные вопросы, которые показывают больному, что врач понимает его состояние и его болезнь, позволяют быстрее завоевать доверие. Иногда это удается сразу, в других случаях, особенно при наличии у больного тревоги,— лишь после длительного общения.

Само собой разумеется, что при самом хорошем контакте между психиатром и больным следует сохранять определенную грань: больной должен сознавать, что перед ним не просто благожелательно настроенный, стремящийся ему помочь человек, но прежде всего специалист, обладающий профессиональными знаниями, которые он использует на благо больного и которых сам больной лишен. Именно в этом и только в этом должно проявляться превосходство врача, так как во многих других отношениях больной может быть не ниже, а возможно, и выше его. Иногда полезно в самом начале беседы, узнав о профессии больного, каких-либо специальных знаниях или способностях, сказать вскользь, что после выздоровления врач попросит его совета, помощи или информации в каком-либо вопросе. Это обычно помогает установлению доверия и косвенно убеждает больного, что врач уверен в его выздоровлении. Но при всем этом манера беседы, облик врача должны поддерживать определенную дистанцию, подчеркивать, что перед больным находится прежде всего профессионал, который в силу этого беспристрастно отнесется к признаниям больного, не будет его осуждать и презирать, чего часто ожидают люди в состоянии депрессии, не использует во вред и не разгласит рассказанные ему интимные подробности.

Часто больные не могут описать свое психическое состояние или используют для этого термины, почерпнутые из предыдущих встреч с психиатрами либо из популярной медицинской литературы. В таких случаях можно предложить больному описание различных аффективных нарушений, чтобы он выбрал имеющиеся у него признаки и отметил, что является с его точки зрения главным: мрачность, подавленность, тяжесть на душе, безнадежность; беспокойство, чувство, будто что-то должно случиться, внутреннее напряжение, волнение; неестественное безразличие, ощущение, что настроения вообще нет, «умом понимаешь, что рядом с тобой близкий человек, а в душе пусто, и эта пустота мучает». Такие вопросы, предъявляемые с учетом уровня развития пациента и характера депрессии, облегчают беседу, установление взаимопонимания и, кроме того, часто оказывают успокаивающее воздействие, так как больной начинает осознавать, что его состояние понятно для врача, а следовательно, возможна помощь.

Разумеется, особенно настораживают психиатра попытки диссимуляции, так как за ними всегда можно предположить подготовку к самоубийству. Однако могут иметься и другие мотивы: боязнь госпитализации, недоверие к врачу, стыд за свои мнимые прегрешения, боязнь, что врач чрезмерные жалобы примет за симуляцию, стремление привлечь внимание врача к важным с точки зрения больного вопросам и нежелание отвлекать его внимание «второстепенными деталями», о которых больной старается умолчать. Последнее иногда бывает, если больной рассматривает свое заболевание как соматическое, а изменение настроения — как естественное следствие тяжелого физического состояния. В этих случаях у него могут возникнуть опасения, что врач, расспрашивая о психических нарушениях, пропустит «настоящую» болезнь (чаще всего подразумевается рак). Иногда больной делается более откровенным и испытывает больше доверия к врачу, если осмотр начинается с соматического обследования, а в его процессе задаются также и вопросы о психическом состоянии.

Выяснять наличие суицидных мыслей и намерений лучше в конце беседы, не акцентируя на этом внимание, как о чем-то само собой разумеющемся. Например, можно полуутвердительно спросить больного о том, что он, вероятно, иногда думает, как хорошо, если бы на него нечаянно упал камень или наехала машина. Если больной сообщает, что у него возникают подобные мысли, нельзя реагировать на это, как на важное признание. Необходимо объяснить, что при депрессии такие мысли возникают почти у всех, это просто один из симптомов болезни, который исчезнет, как только начнет смягчаться депрессия, и ничего постыдного и необычного в них нет. Попытки немедленного прямолинейного и активного убеждения больного не совершать суицид, отказаться от этих мыслей могут усилить тревогу и идеи виновности, нарушить контакт с врачом.

Помимо сбора информации, первая же беседа должна быть и началом психотерапии. При эндогенной депрессии психотерапия как основной метод лечения неэффективна, но она хотя бы на время успокаивает и облегчает болезненные переживания и, что важнее всего, уменьшает вероятность суицидной попытки. Кроме того, необходимо помнить, что, чем-нибудь оттолкнув больного или потеряв его доверие, врач не только создает себе дополнительные помехи, но и затруднит работу тех психиатров, которые в дальнейшем будут лечить этого человека.

Градуированные оценочные шкалы. Появление антидепрессантов в конце 50-х годов и резкое увеличение количества экспериментальных исследований депрессии вызвали трудности при сопоставлении результатов работ, проведенных в разных странах и даже в разных медицинских учреждениях одной страны. Возникла острая необходимость в стандартизации симптоматики и дифференциально-диагностических критериев. Это привело к широкому распространению различных психопатологических шкал, предназначенных для заполнения врачами, сестрами и самими больными. Одной из первых и самых используемых является градуированная шкала депрессии Гамильтона.

Вначале градуированные шкалы использовались главным образом для количественной оценки терапевтического эффекта антидепрессантов и содержали ограниченное число симптомов заболевания. В дальнейшем шкалы стали широко применять для диагностики, группировки и оценки тяжести депрессивных состояний. В этих шкалах вводилось уже больше признаков, включая характеристику течения заболевания.

Дифференциально-диагностическая ценность отдельных признаков определялась после применения шкалы для оценки симптоматики в достаточно больших группах больных обычно эндогенной и невротической депрессиями с хорошо верифицированным диагнозом. Для ранжирования признаков использовались различные математические методы: от простого определения частоты признака в каждой группе до применения многомерной статистики с обработкой на ЭВМ. Согласно P. Matussek и соавт. (1981), при эндогенной депрессии (по сравнению с невротической) достоверно чаще встречались следующие признаки: утяжеление депрессии по утрам, длительность приступа менее 1 года, отсутствие реактивных факторов, особое качество депрессивного настроения, отличное от горя, вызванного, например, смертью близкого человека, психомоторная заторможенность (р<0,001), нерешительность, внезапное начало приступа, депрессивный бред, подавление побуждений (р<0,01), потеря аппетита, уход от социальных контактов, неспособность плакать, затяжная бессонница, сексуальные нарушения (р<0,05). Потеря массы тела, чувство вины, суицидные тенденции, наличие в прошлом депрессии, нарушение самооценки, быстрая истощаемость, пессимизм, тревога и ряд других. симптомов также чаще встречались при эндогенной депрессии, но различия были статистически недостоверными.

При невротической депрессии достоверно чаще отмечались печальное, унылое настроение, отличное от того, которое наблюдается при эндогенной депрессии (р<0,001), симптомы невротизма (р<0,01), нарушения засыпания, вегетативные нарушения, ухудшение настроения вечером (р<0,05). Невротической депрессии более свойственны раздражительность, ипохондричность, нарушения пищеварения и др., однако различия не достигали статистически значимого уровня.

М. Feinberg и В. Carroll (1982), используя дискриминантный анализ при сравнении униполярной эндогенной депрессии с невротической депрессией, выделили признаки, по которым различаются оба заболевания, причем значение каждого признака для дифференциального диагноза было представлено в баллах (дискриминантный индекс). В пользу эндогенной депрессии свидетельствовали снижение аппетита (9), чувство вины (6), ажитация (4), аффективный бред (3), снижение работоспособности и интересов (3), заторможенность (2), потеря чувства удовольствия (2); наличие провоцирующего депрессию фактора противоречило диагнозу эндогенной депрессии и учитывалось с отрицательным знаком (—6).

В Англии для дифференциальной диагностики широко применяются Ньюкастлские шкалы I и более поздняя — II, в которых каждый признак обозначен баллом и диагноз эндогенной депрессии ставится, если сумма баллов превышает определенный порог. По шкале II об эндогенной депрессии свидетельствуют следующие признаки (в порядке их значения): ухудшение настроения по утрам, раннее пробуждение, двигательная заторможенность, бред, внезапное начало приступа, а против этого диагноза — реактивные переживания, психологические стрессоры (психотравмы), фобии. В более раннем варианте (шкала I) тревога рассматривалась как признак, противоречащий диагнозу эндогенной депрессии. При сравнении результатов обследования большой группы больных депрессии по 3 шкалам (Ньюкастлская I и II и шкала меланхолии) был достигнут высокий уровень совпадения диагнозов: от 80 до 93 % [Bech P. et al., 1983].

На современном этапе развития психиатрии стандартизация диагностических критериев является крайне необходимой. Однако в таком подходе имеется ряд существенных недостатков. Прежде всего сам метод оценки дифференциально-диагностического значения отдельных признаков основан на их корреляции с заранее выделенными нозологическими единицами. Однако, если первоначальные критерии, по которым формировались исследовавшиеся контингенты больных, были недостаточно адекватными и отобранная группа больных, соответственно, оказывалась гетерогенной, то статистические процедуры только фиксировали исходную ошибку. Очевидно, для проверки правильности первоначальной группировки больных и адекватности выделенных дифференциально-диагностических критериев необходимы другие методы: учет реакции на последующую терапию, биологические и фармакологические тесты, тщательно собранный отдаленный катамнез и т. д.

Другой недостаток заключается в том, что наиболее часто встречающиеся при данном заболевании симптомы не обязательно прямо связаны с глубинными патогенетическими механизмами. Например, признак «неспособность плакать» достаточно надежно разграничивает эндогенную депрессию от невротической, однако о каких нарушениях свидетельствует этот симптом — неясно: он характерен также и для деперсонализации, которая может быть включена в структуру депрессивного синдрома, но может наблюдаться в качестве самостоятельного патологического состояния или в рамках других психозов. И, наконец, набор используемых в шкалах симптомов не может полностью отразить целостную клиническую картину, поскольку в ней всегда присутствуют такие черты и особенности, которые невозможно количественно учесть или формализовать в шкале. В результате за набором отдельных симптомов теряются заболевание и сам больной.

Следовательно, применение градуированных оценочных шкал и традиционный клинический опрос, проводимый с учетом изложенных выше принципов, должны рассматриваться как взаимодополняющие методики обследования больных депрессией.