Читлова Виктория Валентиновна
«Тревожная депрессия и расстройства личности (коморбидность, типологическая дифференциация, терапия)»
14.01.06 - «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссовета: (499) 617-70-65
e-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 27 мая 2013 г.
Дата размещения диссертации на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 26 апреля 2013 г.
На правах рукописи
ЧИТЛОВА
Виктория Валентиновна
ТРЕВОЖНАЯ ДЕПРЕССИЯ И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
(коморбидность, типологическая дифференциация, терапия)
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Дубницкая Этери Брониславовна доктор медицинских наук, профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Мазаева Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель отдела по изучению проблем подростковой психиатрии.
Мосолов Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное госу-дарственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела терапии психических заболеваний.
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 27 мая в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по ад-ресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.
Автореферат разослан 26 апреля 2013 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
канд. мед. наук Никифорова Ирина Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы исследования
Медико-социальная актуальность проблемы депрессий - основной причины инва-лидности в мире (Информационный бюллетень ВОЗ №369, 2012) определяется фактом их дезадаптирующего влияния, измеряемого высокими значениями показателя гло-бального бремени болезни. Этот факт связан с препятствиями на пути получения эф-фективной помощи – несвоевременной диагностикой депрессий (в их числе тревожных) и в значительной части случаев применением неадекватной терапии. Несмотря на выдвинутый ВОЗ еще в 2001 г. тезис о необходимости распознавания и терапии де-прессии как первостепенной задачи на ближайшее будущее, проблема до сих пор не решена. Об этом свидетельствует резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения от 2012 г., вновь призвавшая к принятию комплексных скоординированных мер, направ-ленных на решение этой задачи.
Депрессия представляется одной из ключевых патогенетических, клинических и методологических проблем современной клинической психиатрии. О ее масштабе и ак-туальности свидетельствует уже тот факт, что сам феномен депрессии выходит за пре-делы своего статуса медицинской проблемы, затрагивая глубинные аспекты человече-ского существования. В числе факторов, обуславливающих наблюдаемый сегодня экс-поненциальный рост частоты депрессий, рассматривается насыщенность эпохи стрес-согенными и другими негативными социальными событиями.
Результаты эпидемиологических исследований, основанных на принципах совре-менной доказательной медицины, позволяют утверждать, что между категориями «де-прессия» и «тревога» выявляются статистически значимые положительные корреляции (Dobson K.S., 1985).
Установлено, что коморбидность тревоги и депрессии сопровождается утяжелени-ем обоих синдромов с трехкратным повышением частоты госпитализаций (Kessler R.C., 1996; Hirschfeld R.M.A, 2001), риска рецидивов и суицидальных попыток, снижением социального функционирования и качества жизни (Van Valkenburg C. et al., 1984; Wittchen H.-U., Essau C.A. 1989). Соответствующие показатели составляют от 22% до 91% (Stavrakaki C., Vargo B., 1986; Cassano G.B. et al., 1989; Clayton P.J., 1990; Maser J.D., Cloninger C.R. et al., 1990); в среднем – 58% - 60% (Hirschfeld R.M.A., 2001; Grant B.F. et al., 2005, 2006; Kessler R.C. et al. 2003, 2006, 2008).
Однако, несмотря на тот факт, что более чем 50% значение показателя коморбид-ности тревоги и депрессии позволяет современным исследователям усомниться в ва-лидности диагностических критериев классификационных систем, в которых эти рас-стройства рассматриваются как различные категории (Zohar J., 2012), в официальных систематиках тревожные депрессии в рамках диагностического класса «Расстройства настроения» («аффективные расстройства»), “Mood disorders” – F30-F39 в МКБ-10 и 296,2 в DSM-IV-TR не выделяются. Категория «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43.22) в МКБ-10 и “Adjustment disorders” (309.28) в DSM-IV-TR, включающие «смешанный тревожный и депрессивный» подтип, восполняют этот про-бел лишь отчасти.
Значимый вклад тревоги в структуру депрессий, судя по данным как российских (Краснов В.Н., 2009; Марилов В.В., 2009; Мосолов С.Н., 2012), так и зарубежных (Stein D., Hollander E., 2002; Nutt D. et al., 2002; Wittchen H.U. et al., 2003) клиницистов, пред-ставляется бесспорным. Эта точка зрения положена в основу клинических моделей тре-вожной депрессии: общего дистресса (Tyrer P., 1989; 2001), эквивалентного ответа на психофармакотерапию (Furukawa T.A. et al., 2010). Однако существование тревожной депрессии как самостоятельной клинической (и таксономической) единицы остается предметом дискуссии.
С одной стороны, выдвигается множество концепций, основанных на представле-нии об этиологическом единстве тревожных депрессий. К этому ряду принадлежат мо-дели нейробиологические (общего генетического диатеза – Kendler K.S. et al., 2007; Hettema J. 2010; McGrath P.J., Miller J.M., 2010, общих биомаркеров – Nutt D., Ballenger J., 2003; Argyropoulos S.V. et al., 2004; Neumeister A., et al., 2004), нейропсихологиче-ские (подавления/стимуляции поведенческой активности – Grey J.A., 1973; Kasch et al. K.L., 2002).
С другой стороны, противоречивость данных, полученных в ходе фундаменталь-ных исследований, позволяет некоторым авторам утверждать, что для окончательного ответа на вопрос о патогенетическом единстве либо гетерогенности тревоги и депрес-сии необходимо продолжение научного поиска (Weissman M.M., 2010; Moffit T.E. et al., 2010). Соответственно попытка введения в проект DSM-V (2011) в рамках аффективных расстройств категории «Cмешанная тревога/депрессия» (Mixed Anxiety/Depression) американскими психиатрами не была одобрена. По свидетельству M. Maj (2013), в DSM-V эта категория будет представлена лишь в качестве «Неуточненного расстрой-ства», тогда как разработчики МКБ-11 склоняются к выделению этой рубрики не в ка-честве «остаточной», но валидной таксономической единицы. В этой связи перспек-тивными представляются дальнейшие фундаментальные и клинические исследования, цель которых проложить путь к определению места тревожно-депрессивного синдрома в номенклатуре психических расстройств.
Степень разработки темы исследования
Множественность взаимосвязей между тревогой и депрессией выдвигает на пер-вый план вопросы о природе тревожных депрессий и участии в их формировании фак-торов конституционального предрасположения.
Недостаточно изученными остаются вопросы соотношения тревожной депрессии со складом личности, соответственно не получила полного освещения оценка вклада фактора преморбидной уязвимости (конституционального предрасположения) в фор-мирование и типологическую структуру тревожных депрессий.
Типологическая дифференциация тревожных депрессий не проводится, что опре-деляет необходимость анализа проблемы в этом аспекте.
Оптимизация лечебно-реабилитационной работы с контингентом больных, стра-дающих тревожными депрессиями, представляется давно назревшей задачей, посколь-ку по данным авторов, поднимающих этот вопрос, адекватное лечение получает менее половины и даже менее 10% пациентов. При этом требуют разработки дифференциро-ванные подходы, необходимые прежде всего для рациональной психофармакотерапии с опорой на такие клинические маркеры, как типологические характеристики, информа-тивные в плане прогноза ответа на лечение.
Цели и задачи
Целью настоящего исследования является анализ психопатологической структуры тревожных депрессий в контексте их соотношения с конституциональными девиациями, направленный на построение типологии, оценку преморбидной уязвимости и раз-работку дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.
Задачи:
1. Клиническая характеристика расстройств, объединяемых понятием «тревожные депрессии».
2. Выделение информативных признаков, определяющих типологиче-скую дифференциацию изучаемых состояний.
3. Клиническая оценка вклада преморбидной конституционально-личностной патологии как одного из факторов, ответственных за механизмы раз-вития, психопатологическую структуру и динамику тревожных депрессий.
4. Исследование психологического «профиля» пациентов с тревожны-ми депрессиями и патопсихологических корреляций с клинической типологией.
5. Разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных про-грамм для контингента больных с тревожными депрессиями.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале доказано, что тревожные депрессии представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, в форми-рование, структуру и динамику которых вносят значимый вклад факторы конституцио-нального предрасположения – аномальная преморбидная личность. По признаку кли-нической неоднородности впервые с учетом облигатных характеристик (котимический аффект, когнитивная составляющая, содержательный симптомокомплекс) выделены два типа тревожных депрессий: 1 – тревожно-меланхолическая и 2 – самоистязающая. Впервые установлено, что каждому из выделенных типов тревожных депрессий соот-ветствует предпочтительный вариант конституционального предрасположения, (тре-вожно-меланхолическая депрессия – тревожно-мнительный характер; самоистязающая –статотимический преморбидный склад). Впервые представлено научное обоснование принципов и алгоритма психофармакотерапии тревожных депрессий, дополняемой психореабилитационными воздействиями и дифференцированной в зависимости от ти-пологической характеристики актуального расстройства.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования заключается в установлении гетероген-ности характерологических аномалий, выступающих в качестве фактора конституцио-нального предрасположения к формированию тревожных депрессий. Полученные ре-зультаты позволяют концептуализировать (с учетом принадлежности структуры пре-морбидного склада к различным кластерам расстройств личности) типологическую не-однородность тревожных депрессий с выделением информативных признаков, предпо-чтительных для тревожно-меланхолической и самоистязающей депрессии.
Разработка и апробация в рамках проведенного исследования типологии тревож-ных депрессий вносит существенный вклад в практическое здравоохранение: позволяет определить четкие границы тревожных депрессий, закономерности их формирования, клинический прогноз, способствует решению сложных проблем, связанных с их свое-временным распознаванием и выбором рациональной терапии. Использование полу-ченных данных позволяет сократить диагностический процесс и соответственно – за-траты на обследование и лечение больных, а также снизить бремя болезни. Рекоменда-ции по терапии могут успешно использоваться в повседневной деятельности не только психиатров, но и специалистов, работающих в общесоматической сети.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование, посвященное проблеме тревожных депрессий, выполне-но в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патоло-гии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смуле-вич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов) и является фрагментом программы по комплексному изучению депрессий и коморбидной лич-ностной патологии.
Анализ литературы позволил сформулировать рабочую гипотезу исследования, согласно которой тревожные депрессии представляют собой психопатологически гете-рогенные состояния, в формирование и типологические характеристики которых вносят существенный вклад факторы конституционального предрасположения – аномальная преморбидная личность.
Отбор пациентов осуществлялся на основе квалификации состояния на момент об-следования в рамках депрессий непсихотического уровня (циркулярных и тревожных), а преморбидного склада – расстройств личности (РЛ). Оценка изучаемой психической патологии проводилась на основе двух современных методологических подходов: категориального и дименсионального. Первый обеспечивает клинически необходимый путь к объединению симптомов, определяющих статус больного, второй расширяет возможности детального рассмотрения отдельно взятого признака или группы призна-ков/симптомов/черт. По мнению современных авторов (Andrews G. et al., 2007; Spijker J. et al., 2010; Stein D.J., 2012), использование такого комплексного подхода – необхо-димое условие проведения доказательных научных исследований.
Критерии включения:
• непсихотический уровень наблюдаемого депрессивного расстройства;
• соответствие клинической картины тревожной (основная выборка) либо циркулярной депрессии (контрольная выборка);
• признаки расстройств личности, определяющие преморбидный склад;
• возраст 25 – 65 лет;
• информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Верификация состояния в рамках тревожной депрессии обеспечивалась введением следующих критериев, позволяющих четко отграничить эту категорию:
• Сочетание патологически изменённого (гипотимного) аффекта с явлениями тревожного дистресса в структуре актуального депрессивного синдрома;
• Проявления анксиозной составляющей, представленной либо генерализо-ванной/флоттирующей тревогой (постоянное внутреннее беспокойство, психиче-ское напряжение, тревожная экзальтация, смятение), либо ассоциированной с тре-вожными опасениями (соматического неблагополучия, нестабильности семей-ной/служебной ситуации, социального статуса) и/или тревожно-фобической (па-нические атаки, иррациональные страхи, кардиофобия и др.), вегетативной (орга-ноневротической и др.) симптоматикой;
• Признаки тревоги в структуре содержательного симптомокомплекса де-прессии (фиксация на угрозах индивидуальным ценностям и существованию – те-мы потери любимого человека, возможного увольнения или иного ситуационного краха).
Критерии исключения: состояния, не позволяющие выполнить психопатологи-ческое и патопсихологическое обследование в необходимом объеме: манифестные пси-хозы (органические/эндогенные); деменция; зависимость от психоактивных веществ; тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.
В совокупности материал исследования включает 76 пациентов (33 мужч., 43 женщ.; средний возраст 46,7±12,6 лет): основная выборка – 51 (26 женщ. и 25 мужч; средний возраст 46,3±12,3 лет), контрольная – 25 (17 женщ. и 8 мужч.; средний возраст 48,5±10,3 лет).
Основным методом решения поставленных в работе задач является клинический, позволяющий определить дифференцированные психопатологические характеристики тревожных депрессий и судить об их динамике и прогнозе.
Для формализованной оценки выраженности депрессивного состояния и его дина-мики в процессе терапии использовались психометрические тесты: «Шкала депрессии Гамильтона» (HDRS, версия 21), «Шкала общего клинического впечатления» (CGI), «Краткая шкала оценки психического состояния» (Mini Mental State Examination, MMSE), применяемая для оценки мнестико-когнитивных нарушений в т.ч. и при де-прессиях, «Шкала оценки побочных эффектов» (UKU).
Клиническое исследование личностной патологии при тревожных депрессиях до-полнено данными патопсихологического анализа (32 пациента - 62,7%) . Все пациенты обследованы в состоянии ремиссии, поскольку изучение присущих субъекту стабиль-ных черт («интерморбидной личности» в терминологии A. Ambrosini и соавт. – 2011) является по данным современной литературы оптимальной мерой оценки уязвимости к генерализованному тревожному расстройству и развернутому депрессивному эпизоду, а следовательно – к тревожной депрессии.
Использовалась батарея психометрических методик: Пятифакторный опросник личности «Большая пятерка» (NEO PI), «Опросник структуры характера и темпера-мента» (TCI-125), «Опросник личностной и ситуативной тревожности» (STAI), «То-ронтская алекситимическая шкала» (TAS-20). «Шкала перфекционизма» (АРS-R). Экс-периментальная часть патопсихологического исследования выпонена с использованием следующих методик: «Классификация предметов», «Простые аналогии», «Пиктограм-мы», «Объяснение сюжетных картин» и «Соотношение пословиц, метафор и фраз».
При статистическом анализе результатов исследования применялись непарамет-рические статистические методы обработки данных. Достоверным считался уровень значимости при p<0,05. Для выявления значимости межгрупповых различий использо-вался тест Манна-Уитни и двусторонний критерий Фишера. Для уточнения особенно-стей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной ста-тистики. Рассчитывались относительные и средние величины (среднее ± стандартная ошибка). Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 for Windows 7 © StatSoft, 2011.
Положения, выносимые на защиту
1. Тревожные депрессии – самостоятельное психопатологическое расстройство, структура которого определяется сосуществующими в клинической картине признака-ми гипотимии и тревоги (котимия).
2. Тревожные депрессии психопатологически гетерогенны и подразделяются на два типа: тревожную меланхолию и самоистязающую депрессию.
3. Каждому из выделенных типов соответствует предпочтительный вариант кон-ституционального предрасположения, реализующегося в преморбиде расстройствами личности тревожно-боязливого кластера: тревожная меланхолия – тревожно-мнительный характер, самоистязающая депрессия – статотимический склад.
4. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с тревожными депрессиями может осуществляться на основе разработанного алгоритма сочетанных психофармако- и психотерапевтических (психореабилитационных) воздействий.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований
Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов клини-ческой реальности (т.е. их достоверность) обеспечивались проведенным лично автором тщательным изучением и сопоставлением данных обследования репрезентативного кли-нического материала (в общей сложности 76 наблюдений) с использованием современ-ных методов сбора и анализа информации. С тем, чтобы создать условия для необходи-мых клинических сопоставлений и оценки выявляемых зависимостей при планировании работы предусматривалось изучение двух выборок – основной (51 набл.) – больные с тревожной депрессией и контрольной (25 набл.) – больные с циркулярной депрессией. При их формировании стратификация осуществлялась с учетом возрастных и социо-демографических характеристик пациентов. Проведение исследования на основе много-мерного подхода (психопатологического, экспериментально-психологического, психо-метрического, статистического) предоставляло возможность оптимального решения по-ставленных задач. Адекватный целям исследования дизайн позволял рассчитывать на обоснованность, надежность и воспроизводимость результатов исследования и вытека-ющих из них выводов.
Основные положения диссертации представлялись на ежегодной научной конфе-ренции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (г. Москва, 2010, 2011), на конференции Израильской психиатрической ассоциа-ции (IPA, Тель-Авив – Иерусалим, 2012), на 21 Европейском конгрессе по психиатрии (EPA, Ницца, Франция, 2013), на семинаре Европейского колледжа по нейропсихофар-макологии (ECNP, г. Суздаль, 2013). Апробация диссертации состоялась 07.03.2013 на межотделенческой конференции в Федеральном государственном бюджетном учрежде-нии «Научный центр психического здоровья» РАМН.
Внедрение в практику
Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в фи-лиал ГКУЗ ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ «Психоневрологический диспансер №1», Филиал ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина «Психоневрологический диспансер №4», Спе-циализированную клиническую больницу №8 им. З.П. Соловьева, в работу Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого Московского Государственного Меди-цинского Университета им И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования достаточно полно обобщены в 5 публикациях (из них 4 – статьи в рецензируемых научных журналах, 1 – тезисы на международном семинаре ECNP). Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 166 страницах текста (основной текст - 132 страницы) и состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, списка литературы (342 источников – 66 отечественных и 276 иностранных). Работа иллюстрирована 6 таблицами, 3 рисун-ками, 4 клиническими наблюдениями.
Результаты исследования
В ходе исследования подтверждена выдвинутая на основе критического анализа литературы рабочая гипотеза, согласно которой тревожные депрессии, будучи единой клинической категорией, представляют собой психопатологически гетерогенные состо-яния, в формирование и типологические характеристики которых вносят существенный вклад факторы конституционального предрасположения.
С учетом психопатологической неоднородности изученные состояния ранжирова-ны на два типа: 1 – тревожно-меланхолическая и 2 – самоистязающая депрессия.
1 тип. Тревожно-меланхолическая депрессия (Суханов С.А., 1905) – 26 пациен-тов (11 мужч., 15 женщ.; ср. возраст 46,6±12,3 лет). Обозначение депрессий этого типа, введенное в настоящем исследовании, опирается на традиционное представление о клиническом сродстве тревожных депрессий с циркулярными. Принадлежность изу-ченных состояний к циркулярным (меланхолическим) депрессиям подтверждена как на психопатологическом, так и на клинико-статистическом уровне. Депрессии рассматри-ваемого типа сопоставимы с циркулярными (контрольная выборка) по таким парамет-рам, как средний возраст дебюта, длительность депрессий и ремиссий, распределение моно- и биполярных фаз.
Психопатологическая структура тревожно-меланхолических депрессий соотносится с «классической» меланхолией по признаку преобладания витальных расстройств и других феноменов позитивной аффективности (тоска, тревога, психомоторные расстройства, патологический циркадианный ритм, идеи малоценности, греховности).
Клиническая картина таких депрессий в качестве облигатной составляющей вклю-чает имеющий физикальный характер (тягостное ощущение в груди – «давящий ком», «плита») тоскливый аффект с предсердечной проекцией, несопоставимый с повседнев-ным, привычным эмоциональным опытом (гиперестетическое опосредование тоски, имеющей протопатический характер). Сходство изученных состояний с циркулярной депрессией отражают и стойкие симпатикотонические симптомы (мидриаз, тахикардия, запоры). При этом подчиненность всех проявлений депрессии циркадианному ритму (как правило, типичному), расстройства цикла сон-бодрствование и явления редукции витальных влечений (депрессивная анорексия с резким падением массы тела, а-/дисменорея, снижение либидо) также могут квалифицироваться в качестве признаков, отражающих предпочтительные для меланхолии хронобиологические зависимости.
Несмотря на безусловную сопоставимость депрессий рассматриваемого типа с циркулярными, изученные состояния не тождественны последним и обладают отличи-тельными, свойственными только этому типу, характеристиками.
Витальная тоска в структуре тревожной меланхолии неотделима от другой обли-гатной составляющей синдрома – генерализованной тревоги – «котимия» (Tyrer P., 2001; Vieta E. et al., 2008).
В психопатологическом пространстве депрессий, отнесенных к обсуждаемому ти-пу, анксиозная составляющая представлена как проявлениями психической (витальной) тревоги (постоянное беспредметное беспокойство, беспочвенное волнение, ощущение внутреннего напряжения), так и ее соматическим выражением (гастроинтестинальные, сердечно-сосудистые, дыхательные феномены). Котимическое единство депрессивного аффекта отражает и сочетание в клинической картине психомоторной ретардации (де-прессивное торможение) и возбуждения (ажитация); то же сочетание выявляется и в речедвигательной сфере.
Другая характеристика тревожно-меланхолических депрессий выявляется при анализе содержательного симптомокомплекса состояний этого типа, структура которо-го включает депрессивные/тревожные руминации. При этом признаки руминативного мышления, отражающие вклад когнитивных расстройств в аффективную дезорганиза-цию, выступают на первый план.
Поляризацию сознания больного на типичной для меланхолии фабуле «первичной вины» отражают искаженная картина мира (чувство безрадостность бытия – ангедония) и деформированный мысленный образ Я (переосмысление в негативном плане всего предшествующего жизненного опыта, сознание зависимости от окружающих с потреб-ностью в сочувствии и защите). Доминируют идеи малоценности, несостоятельности, самоуничижения, ипохондрические идеи, сомнения в способности принять даже про-стейшее решение («повинен в том, что был плохим мужем и отцом», «стал обузой для семьи, беспомощным инвалидом»). Денотат тревожной меланхолии наряду с депрес-сивными идеями, неопределенными опасениями неприятностей завтрашнего дня, дур-ными предчувствиями («тревога предвосхищения»), включает явления «тавтологиче-ской фиксации» на факте депрессии. Все размышления вращаются в замкнутом круге беспрестанно повторяющихся мрачных, негативных мыслей о причинах, смысле и ре-зультатах собственной «никчемности», «безнравственности», тогда как конкурирующие представления вытесняются.
II тип. Самоистязающая депрессия (Leonhard K., 1957) – 25 пациентов (15 мужч., 10 женщ.; ср. возраст 46,2±11,7 лет).
В качестве доминирующей в клинической картине составляющей депрессии этого типа (в отличие от тревожной меланхолии) выступают не голотимные феномены – тоска и тревога, но нарушения когнитивных процессов.
Характеризующиеся однообразием и бедностью «персеверативные негативные мысли» (Beck A.T. et al., 1979), от которых больной не может освободиться, сосредото-чены на представлениях о собственной некомпетентности, небезупречности уже сде-ланного. При этом вектор руминативного мышления направлен в прошлое (тягостные воспоминания о «бесполезно» пережитом дне, допущенных промахах и ошибках), то-гда как при тревожной меланхолии – в будущее.
Денотатом самоистязающей депрессии (в отличие от депрессии меланхолической, при которой пациенты винят себя в том, что стали обузой для близких, навлекли на них всевозможные напасти) определяется когнитивно-негативным комплексом с домини-рующей темой неспособности активно действовать, успешно решать проблемы («не могу работать, перебороть себя», «все валится из рук»), несоответствия эталону «самых успешных и совершенных». Самобичевание («не оправдал надежд», «провалил дело всей жизни», «недостоин доброго имени») сопровождается руминативными суици-дальными мыслями («на карьере поставлен крест, а значит дальнейшее существование бессмысленно»). Соответственно присущая пациентам с самоистязающей депрессией, как и большинству депрессивных больных (Tölle R., 1996), «латентная суицидальность» может реализоваться после длительного вынашивания скрываемых намерений о самоубийстве (холодный/логический/рациональный суицид), что отличает их от суици-дального поведения при тревожной меланхолии, осуществляемого по импульсивному механизму (меланхолический раптус).
Собственно аффективная симптоматика сближается с идеаторными нарушениями – тревожными руминациями и приобретают черты «экзистенциального отчаяния» (An-derson K., 1966).
Самоистязающая депрессия определяются явлениями котимии, однако в отличие от тревожной меланхолии патологически сниженный аффект уже изначально приобре-тает свойства «застывающего» (Glatzel J., 1970), лишенного признаков витальности (снижение аппетита без отчетливой отрицательной динамики веса, ранняя инсомния; инвертированный суточный ритм либо его отсутствие).
Анксиозная симптоматика, сосуществующая с собственно гипотимической, в кар-тине таких депрессий также не витализируется и распространяется главным образом на сферу не имеющих определенной модальности интроцептивных телесных ощущений (соматизированная тревога: чувство дурноты, тремор, озноб, парастезии, абдоминаль-ный дискомфорт, диспептические явления).
Аргументация положения, согласно которому РЛ тревожно-боязливого кластера (кластер С по DSM-IV) оцениваются как предиктор формирующейся в будущем тре-вожной депрессии, а депрессивный эпизод – как прямое продолжение аномального преморбидного склада, опирается на сложившееся в клинической психиатрии понима-ние личностных девиаций этого кластера как типологически единой категории.
Однако с учетом представленного в настоящем исследовании дихотомического подразделения изученных состояний на тревожно-меланхолические и самоистязающие депрессии становится возможным анализ конституциональной предиспозиции к их формированию в аспекте соотношения с типологической принадлежностью.
При анализе в этом аспекте установлено, что каждый из выделенных типов тре-вожных депрессий ассоциирован с предпочтительным вариантом аномального премор-бидного склада (тревожная меланхолия – тревожно-мнительный характер, самоистяза-ющая депрессия – статотимия).
Полученные данные свидетельствуют о том, что аффинитетом к депрессиям тре-вожно-меланхолического типа обладает аномальный склад, впервые выделенный оте-чественными авторами (Суханов С.А., 1905; Суханов С.А., Ганнушкин П.Б., 1907) и обозначенный термином «тревожно-мнительный характер». При такой оценке премор-бида в структуре тревожно-мнительного характера выявлена аффективная стигматиза-ция, позволяющая объединить указанные характерологические девиации с аффектив-ными РЛ и соответственно – с другими расстройствами аффективного спектра.
Вне зависимости от категориальной оценки доболезненного патохарактерологиче-ского склада 53,8% (14 набл.) в рамках тревожного/избегающего РЛ и выявления ак-центуаций, иных по отношению к РЛ кластера С типов (гипертимики – 5 набл. – 19,2%; истеро-ипохондрики – 4 набл. – 15,4%; сенситивные шизоиды – 3 набл. – 11,5%), всех этих пациентов объединяют такие, свойственные тревожно-мнительному характеру черты, как склонность к сомнениям, нерешительность, застенчивость, совестливость, гиперчувствительность в сфере межличностных отношений (способность к сочувствию, состраданию, готовность помочь, поддержать попавшего в беду).
Выделены также паттерны тревожно-мнительного характера, которые могут рас-сматриваться в качестве дименсий-предвестников будущей меланхолической депрес-сии. Одним из таких маркёров, отражающих сродство этого типа РЛ с аффективной па-тологией, является скрытая/латентная стигматизация одноименного типа: реактивная лабильность с неустойчивостью эмоционального (и вегетативного) фона и склонность к выявлению протекающих на субклиническом уровне (подпороговые аффективные рас-стройства) гипотимических (а в ряде наблюдений и гипоманиакальных) эпизодов.
Проявления таких маскированных анксиозными феноменами (соматическая трево-га, психовегетативная, органоневротическая симптоматика) депрессий включают при-знаки-предикторы (форпост-симптомы) будущей тревожно-меланхолической депрес-сии. Среди них наиболее информативны стертая ангедония («пресная жизнь с грустин-кой», «безрадостность», «скука» в самоописании больных), предваряющая становление тоски, пессимистический настрой со снижением самооценки – предвестник идей несо-стоятельности, падение веса/инсомния – «зарница» соматического синдрома депрессии.
Конституциональный склад, определяющий преморбид при самоистязающей де-прессии, отличается иной сравнительно с тревожно-мнительным характером структу-рой патохарактерологических свойств и сопоставим с представленным H. Tellenbach (1961) описание «первично премеланхолической личности» – Тypus melancholicus, а также со «статотимией» (гр. – statikos – неподвижный; thymós —настроение) «иммоби-литимией» (лат. – immobilis – недвижимый, непоколебимый, постоянный; гр. – thymós —настроение) японских авторов (Shimoda M., 1950; Shinfuku N., Ihda S., 1969). В ряду определяющих патохарактерологических свойств выделяются целеустремлённость, настойчивость, погружённость в дела.
Авторы рассматривают этот тип как личностную структуру, «ядро» которой и со-здает уязвимость к депрессии.
В категориальной оценке преморбидный склад 11 (44,0%) отнесенных к этому ва-рианту пациентов квалифицирован в рамках обсессивно-компульсивного (ананкастно-го) РЛ, 9 (36,0%) – экспансивной шизоидии с ананкастной акцентуацией; 5 (20,0%) – нарциссического РЛ.
С позиций дименсионального подхода при рассматриваемом аномальном складе речь идет о комплексе личностных черт (не только облигатных, но и факультативных или даже латентных), обеспечивающих аффинитет к тревожной – самоистязающей – депрессии (Sato T., 1995; Ueki H., et al. 2004; Sakamoto K., 2007).
Дименсиональный личностный комплекс, ассоциированный с конституциональным предрасположением к самоистязающей депрессии, образуют перфекционизм, тру-доголизм, педантизм, нарциссизм.
В структуре преморбидного склада в наших наблюдениях преобладают черты перфекционизма. В представлении современных психологов (Rasmussen S.A. et al., 2008; Stafford L. et al., 2009) именно это свойство личности определяет готовность к де-прессивному реагированию, «кристаллизующемуся» в ситуации, требующей исполне-ния долга, ответственности, тщательного соблюдения порядка, причем речь идет об от-нюдь не катастрофических, но обыденных событиях. В такой ситуации включается контрпродуктивный механизм борьбы с тревогой – склонность к постоянному «откла-дыванию на потом».
В свойственном изученным пациентам стремлении к совершенству они строят всю свою сознательную жизнь исходя из убежденности, что можно и нужно достичь во всех делах (будь то служебные обязанности или обыденные бытовые заботы) наилучшего результата. Считаются максималистами, трудоголиками – неутомимые, непритязатель-ные в выборе рода деятельности, не считаясь со временем, полностью отдаются работе. Чаще всего они заняты в профессиях, требующих кропотливости и соблюдения субор-динации (работники в сфере коммунальных услуг, бухгалтеры, специалисты по военной и лабораторной технике, школьные учителя, участковые врачи). Непредприимчивые, лишенные творческой жилки, пациенты работают в одной должности на протяжении десятков лет. Имея репутацию безупречных исполнителей, редко занимают руко-водящие должности, довольствуются положением подчиненных.
Ригидный психический облик присущ пациентам, подверженных самоистязающей депрессии, еще со школьной скамьи: прилежные, обязательные, они идеально ведут тетради и дневники, но часто перепроверяют уже сделанное, с трудом переключаются на все новое. Придерживаясь контролируемого и предсказуемого порядка, любое дело выполняют последовательно, «по плану», считают, что «лучше сделать работу самому, чем поручить ее другому».
Преувеличенная озабоченность порядком дополняется еще одной чертой, опреде-ляемой A. Kraus (1982; 1996; 2003) как «непереносимость двойственности». В наших наблюдениях это свойство проявляется неспособностью идти против социально пред-писанных правил собственным, независимым путем, ригидной адаптацией к событиям, выходящим за рамки привычной рутины.
Их реальное представление о себе расходится с идеалом, к которому тяготеют, со-ответственно они редко поощряют себя за выполненную работу, скептически относятся к похвале. Такая подмена, обозначаемая в психоанализе как «феномен ригидных невро-тических идеалов», в ситуации, разрушающей созданную перфекционистом иллюзию, чревата сверхчувствительностью к критике и муками совести. Их граничащая с пара-нойяльностью честность перед собой и окружающими (в меньшей степени), добросо-вестность, рьяное усердие обуславливают готовность психики к осознанию собствен-ного несовершенства и чувству вины. Сходные свойства, оцененные в наших наблюде-ниях в качестве проявлений перфекционизма, по мнению H. Ueki (2004), являются ос-новной депрессогенной дименсией в структуре статотимии/Тypus melancholicus.
Данные патопсихологического исследования, полученные с помощью психомет-рических тестов и экспериментально-психологических методик, позволили с высокой степенью статистической достоверности подтвердить обоснованность клинической ди-хотомии, в рамках которой квалифицируется профиль преморбидной личности пациен-тов с тревожными депрессиями.
Устойчивыми чертами характерологического склада пациентов с тревожно-меланхолической депрессией являются повышенная восприимчивость с избеганием конфликтов и зависимостью от вознаграждения, лабильность настроения, склонность к внутреннему беспокойству, страхам, которые впоследствии приводят к формированию таких качеств, как эмоциональная неустойчивость, тревожность, что повышает риск развития негативного аффекта – не только неудовлетворенности собой, но тревоги и вины.
Личностный профиль пациентов с самоистязающей депрессией определяется пре-обладанием дезадаптирующих признаков неконструктивного перфекционизма, препят-ствующего функционированию в ситуациях, не подчиняющихся их контролю и повы-шающего уровень личностной тревожности и риск развития депрессии.
В ходе специально проведенного психофармакологического исследования уста-новлено, что эффективным методом лечения тревожных депрессий является психофар-макотерапия в сочетании с адъювантной психотерапией.
Психофармакологическая программа включала три последовательных этапа: 1 – оценка эффективности монотерапии одним из СИОЗС – (монотерапия флувоксамином) – 41 пациент изученной выборки без признаков терапевтической резистентности; 2 – проведение комбинированной терапии (флувоксамин + атипичный нейролептик) с це-лью оптимизации результатов лечения при недостаточной эффективности монотерапии – 21 пациент-частичный респондер/нонреспондер; 3 – интенсивная психофармакотера-пии (полициклические антидепрессанты + нейролептик/транквилизатор или ЭСТ) при выявлении признаков резистентности к лечению – 15 пациентов. (Эта терапевтическая группа сформирована из числа больных, до включения в настоящее исследование по-лучавших антидепрессивную психофармакотерапию и оказавшихся нонреспондерами – 10 набл. и 5 нонреспондеров, выявленных при проведении двух первых этапов про-граммы).
Результаты оценки терапевтического потенциала использованных методик (сум-марная эффективность 87,8%) подтверждают необходимость дифференциации лечеб-ных воздействий в соответствии с типологической принадлежностью изученных состо-яний.
Оптимальным синдромом-мишенью монотерапии тимоаналептиками группы СИОЗС является тревожно-меланхолическая депрессия (доля пациентов с ремиссиями – 26,8%, с улучшением – 50% снижением исходного суммарного балла по HDRS-21 – 22,0%).
При самоистязающей депрессии положительный результат (64% респондеров) до-стигается сочетанным использованием СИОЗС и атипичных антипсихотиков (сульпи-рид, кветиапин, оланзапин).
При выявлении признаков лекарственной резистентности (29,4% нонреспондеров) методы оптимизации терапии включают парентеральное введение психотропных средств (полициклические антидепрессанты + нейролептики/транквилизаторы) и/или применение альтернативного психофармакотерапии метода – электросудорожной тера-пии в сочетании с рациональной психотерапией.
В качестве дополнительного метода лечения показана когнитивно-бихевиоральная психотерапия и реабилитационные воздействия, включающие предпочтительные для каждого из выделенных типов изученных состояний методики.
Психотерапевтические интервенции при тревожно-меланхолической депрессии направлены на коррекцию избирательного восприятия негативных стимулов (работа над дезадаптивными установками – катастрофизация; предвосхищение угрожающих событий) и формирование адаптивных психологических защит.
Когнитивно-бихевиоральные техники при самоистязаюшей депрессии предпола-гают коррекцию дисфункциональных когнитивных схем, коррекцию поляризованного («черно-белого») восприятия результатов деятельности и воздействия, способствующие мобилизации активных копинг-ресурсов.
Реабилитационные проблемно-фокусированные мероприятия направлены на обу-чение адаптивным стратегиям совладания, способствующим развитию навыков и уме-ний, обеспечивающих позитивную переоценку ситуации и тем самым восстановление полноценного функционирования с сохранением жизнестойкости и социальных связей. При тревожной меланхолии используются методики адекватной поддержки; при само-истязающей депрессии – директивные методики.
Заключение
Результаты диссертационного исследования по теме «Тревожная депрессия и рас-стройства личности (коморбидность, типологическая дифференциация терапия)» поз-волили сформулировать следующие выводы:
1. Тревожные депрессии представляют собой клинически гетерогенные состояния, в манифестацию и типологические характеристики которых значимый вклад вносят не-однородные факторы конституционального предрасположения.
2. По признаку психопатологической гетерогенности тревожные депрессии ран-жируются на два типа: 1 – тревожно-меланхолическая и 2 – самоистязающая депрессия.
2.1. Психопатологическая структура тревожно-меланхолической депрессии в качестве облигатных составляющих включает: доминирующий витальный котимический аффект (тоска, ассоциированная с генерализованной тревогой), подчиненный хронобиологическим зависимостям, свойственным циркулярным депрессиям; когнитивные расстройства – депрессивные/тревожные руминации (замкнутый круг неотвязных представлений, отражающих пессимистическую направленность мышления); идеи «первичной вины» с обесцениванием жизненного опыта, негативной оценкой настоящего и перспектив на будущее, определяющие содержательный симптомокомплекс депрессии;
2.2. Психопатологическая структура самоистязающей депрессии в качестве обли-гатных составляющих включает: котимию, лишенную признаков витальности, опреде-ляющую монотонный, «застываюший» характер аффекта; доминирующие когнитивные расстройства – феномены руминативного мышления, отражающие нарушения дей-ственности психических процессов; идеи собственной несостоятельности, некомпе-тентности, неспособности соответствовать эталону «успешных и совершенных», опре-деляющие когнитивно-негативный комплекс депрессии.
3. Каждому из выделенных типов тревожных депрессий соответствует предпочти-тельный вариант конституционального предрасположения, реализующегося в премор-биде в пределах расстройств личности тревожно-боязливого кластера.
3.1. Предрасположение к депрессии тревожно-меланхолического типа обеспечивает тревожно-мнительный характер, принадлежащий к расстройствам личности аффективного спектра;
3.2. Предрасположение к самоистязающей депрессии, реализующееся за предела-ми расстройств личности аффективного спектра, определяет стержневая характеристи-ка – базовая депрессогенная дименсия – перфекционизм – в структуре статотимическо-го преморбидного склада;
3.3. Клиническая дифференциация аномального преморбидного склада при изу-ченных тревожных депрессиях подтверждена результатами патопсихологического ис-следования: личностный профиль пациентов с тревожно-меланхолической депрессией определяется эмоциональной неустойчивостью, тревожностью со склонностью к избе-ганию конфликтов и зависимостью от вознаграждения; предиктивный личностный фактор при самоистязающей депрессии – дезадаптирующие признаки неконструктив-ного перфекционизма.
4. Ведущее место в лечении тревожных депрессий принадлежит психофармакоте-рапии как наиболее эффективной системе лечебных воздействий, выбор которых осу-ществляется в зависимости от типа аффективного расстройства: при тревожно-меланхолической депрессии предпочтительна монотерапия тимоаналептиками группы СИОЗС; при самоистязающей депрессии оптимальный лечебный эффект реализуется при сочетанном использовании СИОЗС и атипичных антипсихотиков; при выявлении признаков лекарственной резистентности (29,4% нонреспондеров) методы оптимизации терапии включают парентеральное введение психотропных средств (полициклические антидепрессанты + нейролептики/транквилизаторы) и/или применение альтернативного психофармакотерапии метода – электросудорожной терапии.
5. В качестве адъювантного метода лечения показана дифференцированная рацио-нальная и когнитивно-бихевиоральная психотерапия, при которой в качестве синдро-мов-мишеней выступают типологические характеристики тревожных депрессий: при тревожно-меланхолической депрессии когнитивно-бихевиоральные техники направле-ны на коррекцию избирательного восприятия негативных стимулов (работа над деза-даптивными установками – катастрофизация; предвосхищение угрожающих событий) и формирование адаптивных психологических защит; при самоистязающей депрессии психотерапевтические интервенции имеют целью коррекцию дисфункциональных ко-гнитивных схем, поляризованного («черно-белого») восприятия результатов деятельно-сти и воздействия, способствующие мобилизации активных копинг-ресурсов.
6. Реабилитационные проблемно-фокусированные воздействия предусматривают позитивную переоценку ситуации и восстановление эффективного функционирования – продуктивного поведенческого, когнитивного и эмоционального копинга (навыков и умений, способствующих преодолению проблем). При тревожной меланхолии реко-мендуются методики адекватной поддержки; при самоистязающей депрессии – дирек-тивные методики.
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
Применение представленной в диссертационном исследовании типологии способ-ствует своевременному выявлению, точной квалификации психопатологических про-явлений тревожных депрессий и их отграничению от других форм аффективной пато-логии.
Курация больных с учетом разработанной в диссертации типологии представляет-ся необходимым условием купирования тревожных депрессий и профилактики хрони-фикации патологии этого круга. Применение предложенных методик лечения позволяет повысить комплаентность и приверженность (адгерентность) пациентов терапии.
В лечении больных с тревожными депрессиями целесообразно использовать сформулированные в работе рекомендации по выбору дифференцированных комплекс-ных (медикаментозных, психокоррекционных, реабилитационных) стратегий и ведуще-го метода – психофармакотерапии, направленных на решение следующих задач.
1. Добиться полной редукции тревожно-депрессивной симптоматики и восстанов-ления доболезненного функционирования.
2. Предотвратить или снизить риск развития резистентности и соответственно – хронификации состояния.
3. Повысить толерантность к воздействию триггерных стрессогенных факторов с учетом конституциональных особенностей, предпочтительных для каждого из выде-ленных типов тревожных депрессий и тем самым снизить риск рецидивов.
Как показали результаты исследования, часть тревожных депрессий (тревожная меланхолия) и соответствующий этому типу преморбидный конституциональный склад правомерно рассматривать в рамках расстройств аффективного спектра, тогда как дру-гая часть таких состояний и предрасполагающая к их развитию аномальная премор-бидная личность (самоистязающая депрессия – статотимия) к этому спектру не отно-сятся. В свете полученных данных может быть выдвинуто предположение о существо-вании альтернативного спектра аффективных расстройств, что позволяет наметить пер-спективы дальнейших исследований депрессий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Читлова, В.В. Расстройства личности и депрессия / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, В.В. Читлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – №9. – С. 4-11.
2. Читлова, В.В. Тревожные депрессии: аспекты психопатологии и терапии / В.В. Читлова // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2012. – № 14, вып.4. – С. 27-33.
3. Читлова, В.В. Тревожная депрессия: проблема типологии и конституцио-нального предрасположения / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, В.В. Читлова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – №1. – С. 56-68.
4. Читлова, В.В. К патопсихологической оценке расстройств личности при тревожных депрессиях / В.О. Васильева, Э.Б. Дубницкая, В.В. Читлова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2013. – №3. – С. 12-16.
5. Anxious depressions and personality disorders / V. Chitlova // ECNP Seminar in Neuropsychopharmacology. – Suzdal, Russia, 16-18 April 2013. – P. 55.