ДОЛГОВ Сергей Алексеевич
ЧАСТЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ БОЛЬНИЦУ: КОНТИНГЕНТ, КЛИНИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Потребность совершенствования психиатрической помощи диктует необходимость тщательного изучения различных контингентов психически больных. В этом плане особый интерес вызывает одна из категорий наиболее дезадаптированных больных, частые госпитализации которых требуют значительного расходования ресурсов больницы. Проблема частых госпитализаций возникла в 60-х годах, когда использование психофармакотерапии и массовый перевод душевно-больных на амбулаторное лечение вызвал рост повторных госпитализаций. В 1963 году Auch W. ввел термин «психиатрия вращающихся дверей». К настоящему времени существование особой группы больных с частыми госпитализациями, для которых оказываемая психиатрическая помощь неэффективна или недостаточна, является общепризнанным (И. Я. Гурович, 1978, Е. Д. Красик, 1985,1992. Е. S. Casper, В. Donaldson, 1990, В. Pepper, 1981 и др.). Вместе с тем, попытки изучения такой группы больных носят фрагментарный характер, результаты работ трудно сопоставимы из-за отсутствия достаточно четкого и общепринятого понятия частой госпитализации, разных диагностических подходов и различия применяемых методов исследования.
Цель и задачи исследования.
Цель работы состояла в том чтобы описать контингент больных с частыми госпитализациями и попытаться выявить те особенности, которые не позволяют эффективно использовать существующие программы психиатрической помощи. Поставленная цель предполагала решение следующих задач:
1. Разработать обоснованный и практически удобный критерий для определения понятия «частые госпитализации».
2. Сформировать репрезентативную группу больных с частыми госпитализациями и провести ее клинико-эпидемиологический анализ.
3. Получить показатели заболеваемости и распространенность случаев с частыми госпитализациями.
4. Выделить основные факторы, способствующие возникновение феномена частых госпитализаций.
5. Дать практические рекомендации, которые могли бы способствовать уменьшению численности этой группы больных.
Материал и метод исследования.
Материал работы состоял из двух групп наблюдений. Первая включала больных, госпитализировавшихся в Алексеевскую психиатрическую больницу № 1 (бывшую больницу им. Кащенко; Гл. врач Козырев В. Н.) в 1989-1991гг. Вторая группа включала всех больных шизофренией, проживавших на территории бывшего Пролетарского района г. Москвы.
Определение критерия частой госпитализации представляет значительную методическую сложность. Такой критерий должен включать в себя два показателя: число госпитализаций на год болезни и длительность наблюдения, в течение которого вычисляется этот коэффициент. При решении этой проблемы в основу были положены работы И. Я. Гуровича (1978), А. С. Аведисовой (1978), А. С. Киселева и 3. Г. Сочневой (1988). Ю. И. Либермана (1970), T. Lewis, P. R. Joice (1990), использующие понятие «коэффициент частоты госпитализаций» (т. е. отношение общего числа госпитализаций к длительности болезни). В соответствии с имеющимися данными в качестве критерия частых госпитализаций была принята такая их частота, при которой коэффициент частоты госпитализаций превышал 1.0 за любой период болезни длительностью не менее 5 лет.
В соответствии с принятым критерием на первом этапе работы из числа госпитализированных больных была отобрана и клиническим методом обследована группа больных (89 чел.), проживавших на территории бывшего Ленинского района г. Москвы (первая из выше названных групп). Оказалось, что 77.5 % (69 чел) всей группы больных составляют больные шизофренией. Это позволило ограничить нозологический состав изучаемого контингента больных и дало возможность в дальнейшем использовать имеющийся эпидемиологический материал (вторая из названных выше групп), анализ которого был проведен на втором этапе работы. На этом этапе исследование проводилось эпидемиологическим методом. Для проведения анализа и выявления факторов, способствующих появлению частых госпитализаций, все наблюдения были разделены на случаи с частыми госпитализациями и без них. Из числа последних формировались контрольные группы больных. Репрезентативная группа больных, частота госпитализаций которых соответствовала принятому критерию, составила 298 человек (137 мужчин и 161 женщина). Данные, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке и сравнительному анализу с помощью персонального компьютера и соответствующего программного обеспечения (программный пакет FOXPRO). Различия признавались достоверными при уровне значимости не менее 95 %.
Научная новизна работы.
В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования впервые на невыборочном материале дана подробная клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных шизофренией с частыми госпитализациями, которые составляют большинство всех случаев с частыми госпитализациями. Установлено, что частые госпитализации наблюдаются не на всем протяжении болезни, а характеризуют один из этапов ее течения. Определено, что возникновение частых госпитализаций являются следствием воздействия комплекса различных биологических, клинических и социальных (в том числе организационных) факторов, роль которых неодинакова в разных группах больных. Полученные сведения позволяют сформулировать научно-обоснованные рекомендации по разработке адекватных программ помощи данной категории больных.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (1- обзор литературы, 2 — методика исследования. 3 — клиническая характеристика материала. 4 — клинико-эпидемиологический анализ материала), заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа содержит 43 таблицы и 6 рисунков.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика материала и анализ причин частых госпитализаций.
Анализ течения болезни у пациентов, госпитализировавшихся в Алексеевскую больницу, дал возможность в каждом случае выделить такой период заболевания, на протяжении которого госпитализации соответствуют критерию «частых». Оказалось, что в период частых госпитализаций у подавляющего числа больных (63 чел. или 91 % от всех больных шизофренией) характер течения заболевания не меняется, и только в 6 случаях частые госпитализации наблюдались при сочетании различных типов течения. У одной подгруппы больных (36 чел,) госпитализации в этот период были связаны с возникновением приступов болезни, у другой подгруппы (27 больных) — клиническая картина оказалась относительно стабильной, и течение болезни могло быть охарактеризовано как непрерывное. В эту же подгруппу были отнесены случаи, когда состояние больных оценивалось как ремиссия или постпроцессуальное. В период стабилизации (состояние ремиссии или исхода) отмечались аффективные колебания, психопатоподобные, неврозоподобные, паранойяльные или редуцированные параноидные расстройства. В момент госпитализации у больного отсутствовали признаки появления расстройств более тяжелого регистра, что не позволяло расценивать возможное ухудшение состояния больного как приступ.
Изучение причин госпитализаций показало, что в случаях, когда частые госпитализации отмечались у больных с активным процессом приступообразования, ведущее значение для стационирования больного имели расстройства поведения. Чаще всего наблюдалось бредовое поведение, либо такие его расстройства, которые свойственны атипичным аффективным синдромам (тревожная назойливость, гневливая агрессивность и т. п.). Наиболее характерные для больных с аффективно-бредовыми и аффективными состояниями расстройства поведения (например, бездеятельность, заторможенность и т. д.) значительно реже служили поводом для стационирования.
Среди больных с частыми госпитализациями в период непрерывного течения болезни и в состояниях стабилизации отмечались случаи с непсихотическим и психотическим уровнем расстройств. У больных с расстройствами непсихотического уровня (18 чел.) к госпитализации приводило либо конфликтное поведение, обусловленное психопатоподобными расстройствами, либо неврозоподобные, расстройства с пароксизмальными обострениями по типу диспсихофобий (А. К. Ануфриев, 1990) или «реакций катастрофы» (Г. А. Ротштейн, 1961, В. М. Бехтерев, 1928). Отмеченная психопатологическая симптоматика часто сочеталась с расстройствами истерического круга и рентными установками. В случаях с расстройствами психотического
уровня (9 чел.), состояние больных было настолько тяжелым, что требовало постоянного контроля. Экспертная оценка показала, что в 65 % случаев выписка больного, не была обоснована существенным и стабильным улучшением состояния его здоровья. В значительной части случаев (26 %) к регоспитализации вело отсутствие адекватной терапии в амбулаторных условиях.
Во всех выделенных подгруппах наряду со стационированиями, обусловленными клиническими проявлениями заболевания, наблюдались и такие, которые были связаны с причинами иного рода. С увеличением числа госпитализаций у больных возрастает вероятность появления «зависимости от стационара». Это явление отличается от госпитализма тем, что дезадаптация вне стационара имеется не постоянно, но легко возникает под влиянием ситуаций (пусть объективно и не тяжелых) нарушающих сложившийся стереотип жизни. Госпитализация в этих случаях является наиболее простым и наиболее желательным для больного и его родственников способом решения любых проблем, в т. ч. имеющих бытовой характер.
Клинико-эпидемиологический анализ материала: факторы риска частой госпитализации
Изучение случаев с частыми госпитализациями показало, что период частых госпитализаций у каждого больного ограничен во времени. Ежегодно частые госпитализации прекращаются у одних больных и начинаются у других. Согласно полученным данным, колебания относительной численности группы больных с частыми госпитализациями среди всех больных с данной длительностью заболевания незначительны к, в среднем, случаи с частой госпитализацией составляет 10.8 %. Вместе с тем, для практического здравоохранения большое значение имеет показатель распространенности на фиксированный отрезок времени. В 1975г. распространенность случаев с частой госпитализацией составила 10.6 % среди всех учтенных больных шизофренией или 0.8 на тыс. населения. При том, что случаи с частыми госпитализациями составляют всего 17.6 % от числа всех стационированных за год. с учетом повторных поступлений на их лечение уходит 38.3 % от всех койко-дней. используемых для лечения больных шизофренией. Иными словами, стоимость стационарного лечения одного больного с частыми госпитализациями более чем в два раза выше средних затрат на одного больного.
В соответствии с данными первого (клинического) этапа исследования все случаи частой госпитализации были разделены на две группы: первая группа — больные с частыми госпитализациями, отмечавшимися в период процесса интенсивного приступообразования, и вторая группа — больные с частыми госпитализациями в период непрерывного течения болезни и состояний стабилизации. Несмотря на то, что критерием выделения данных двух групп являлся характер течения болезни только в период частых госпитализаций, было выявлено, что в первой группе больных случаи с приступообразным течением шизофрении составляют 80,5 %,, а во второй группе подавляющее большинство составляют больные шизофренией с непрерывным течением (89,5 %). Такое соотношение форм шизофрении позволяет рассматривать первую группу больных как группу случаев приступообразной шизофрении, а вторую группу больных — как группу больных с непрерывным течением заболевания.
Хотя признак «частых госпитализаций» является скорее организационным, чем клиническим, учитывая неизменный характер течения заболевания в период частых госпитализаций можно предположить, что длительность такого периода зависит от продолжительности соответствующего клинического этапа заболевания. Началом и завершением такого этапа течения болезни может объясняться появление и прекращение частых госпитализаций. Работами сотрудников отдела эпидемиологии НЦПЗ РАМН (В. Г. Ротштейн, 1979; В. П. Морозова, 1983; Ю. В. Сейку. 1989; Е. Б. Прытова,1990) доказан вероятностный характер длительности основных этапов течения шизофрении. Это дает право предположить, что и длительность периода частой госпитализации также имеет вероятностный характер. Если высказанное предположение верно, то распределение длительности периода частой госпитализации должно иметь экспоненциальный характер (как и те периода болезни, которые избирались в цитированных работах). Проведенный анализ распределения показал, что это действительно так, и фактическое и теоретическое распределения длительности периода частой госпитализации достаточно хорошо совпадают в обеих группах. Это подтверждает высказанную гипотезу и дает возможность определить величину вероятности окончания периода частых госпитализаций в год.
Вычисление вероятности окончания периода частых госпитализаций в единицу времени позволяет, во-первых, определить его типичную длительность,. и, во-вторых, определить число больных с любой продолжительностью периода частых госпитализаций. Оказалось, что в случаях с приступообразным течением заболевания типичная длительность периода частых госпитализаций составила 5.9 лет, а в группе больных с непрерывным — течением — 8,3 года.
В поисках наиболее информативных показателей, коррелирующих с частой госпитализацией, был проведен анализ ряда биологических, клинических и социальных факторов.
Анализ биологических факторов риска частой госпитализации показал, что все рассмотренные биологические факторы (пол больных, возраст начала заболевания, преморбидные особенности личности) имеют значение. При этом пол не имеет прямого влияния на вероятность возникновения частых госпитализаций, но его значение приходится учитывать, поскольку он модифицирует роль двух других факторов.
В группе больных с частой госпитализацией и приступообразным типом течения заболевания, распределение по возрасту начала заболевания у мужчин и у женщин имело особенности, характерные для приступообразной шизофрении в целом (В. В. Храмелашвили, 1978; Ю. И. Либерман, 1979; J. Angst et al., 1973). Следовательно, в этих случаях возраст начала заболевания не является фактором риска частых госпитализаций. В случаях с непрерывным течением заболевания, как показал анализ, у больных с частыми госпитализациями распределения по возрасту начала заболевания существенно отличается от соответствующей контрольной группы. У мужчин доля случаев с частой госпитализацией увеличивается по мере увеличения возраста начала заболевания. У женщин высокий риск частых госпитализаций связан с ранним началом заболевания; особенно до 20 лет, когда частые госпитализации отмечаются в 32.8 % случаев. Сравнение преморбидных особенностей личности у больных с частой госпитализацией и в контрольной группе показало, что в случаях с частыми госпитализациями у женщин достоверно чаще преобладают случаи с шизоидными чертами личности в преморбиде, либо обнаруживалась вялость, чрезмерное послушание (такие черты отмечались в 59 % против 49,9 % в контрольной группе). У мужчин достоверных различий не обнаружено. Согласно ряду работ (Ю. А. Шапиро, 1980, И. В. Шахматова, 1970, Л. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман,1970, Н. М. Жариков. 1977 и других), выраженные нарушения эмоциональной сферы в преморбиде и раннее начало заболевания — неблагоприятные прогностические факторы. Однако, наши данные говорят о том, что в качестве предикторов частых госпитализаций эти особенности имеют
значение только у женщин. У мужчин необходимо выявление других признаков. Таким образом, больные разного пола обладают различными клиническими факторами риска частых госпитализаций.
Клинические факторы риска частой госпитализации.
Анализ клинических факторов выявляет прежде всего влияние формы течения шизофрении на возникновение частых госпитализаций. Наибольший риск частых госпитализаций возникает при параноидной шизофрении (среди больных этой формой частая госпитализация отмечается в 30.8 % случаев). Наименьший риск частых госпитализаций отмечается при рекуррентной шизофрении, когда частая госпитализация отмечается только в 4.5 % случаев.
Анализ характера приступообразования у больных с приступообразным течением заболевания показал, что в период частых госпитализаций ЕЭЗМОЖНЫ 3 варианта течения болезни. В одних случаях (94 чел., 55.6 %) частые приступы возникали на всем протяжении болезни. В других случаях (47 больных, 27.8 %) возникновение приступов имело характер «серии». Наконец, у 28 чел.(16.6 %) частые госпитализации были обусловлены повторными поступлениями во время одного приступа. Оказалось, что в последних случаях (с повторными поступлениями в одном приступе) вероятность частых госпитализаций возрастает по мере увеличения продолжительности приступа, что ведет к накоплению в группе больных с частыми госпитализациями случаев с наиболее продолжительными (более года) приступами. Сравнительный анализ случаев с активным приступообразованием на всем протяжении заболевания и больных с приступами по типу «серий» показал, что клинические характеристики этих подгрупп имеют существенные различия. В первой подгруппе больных (случаи с интенсивным приступообразованием на всем протяжении заболевания) чаще наблюдались галлюцинаторно-бредовые приступы
(32.4 % всех приступов против 17.9 % в случаях с «сериями» приступов), т. е. они, в соответствии с данными Л. М. Шмаоновой (1970), В. А. Концевого (1975), оказывались прогностически неблагоприятными. В отличие от больных с «сериями» приступов, начало заболевания в этой группе больных относилось к более позднему возрасту и после 30 лет начало заболевания отмечено в 39,4 % случаев против 19.1 % у больных с «сериями» приступов. Кроме того, интенсивный характер приступообразования в этих случаях коррелировал с длительным (более года) доманифестным периодом, который отмечался в 42.5 % случаев против 14.9 % у больных с сериями приступов. Наконец, длительный период до возникновения первого приступа болезни соотносился с более выраженными негативными проявлениями в доманифестном периоде болезни (до начала приступообразования негативные расстройства различной степени выраженности обнаруживаются в 34.7 % случаев против 18.8 % в случаях с сериями приступов).
Сопоставление длительности доманифестного периода у больных с разным возрастом начала заболевания показало, что во всех случаях приступообразного течения болезни выявляется тенденция к уменьшению продолжительности доприступного периода по мере увеличения возраста начала заболевания. В случаях с интенсивным приступообразованием на всем протяжении болезни эта связь оказывается наиболее заметной, то есть наиболее выражена тенденция к тому, чтобы манифестный приступ развился в более позднем возрасте.
У больных с сериями приступов течение заболевания относительно благоприятно (характерным является острое начало заболевания меньшая выраженность негативных расстройств в начале заболевания, значительный удельный вес аффективных расстройств в картине приступов). Вместе с тем, сопоставление с контрольной группой больных (куда вошли наблюдения с приступообразным типом течения, но без частых госпитализаций) показывает, что вероятность появления серии приступов возрастает с увеличением продолжительности периода приступообразования. С увеличением длительности периода приступообразования с 5 до 20 лет у больных с острым началом заболевания доля случаев с сериями приступов возрастает с 1.6 % до 18.6 %.
Сравнение клинической картины периода частых госпитализаций у мужчин и у женщин в группе больных с непрерывным течением шизофрении показало, что среди мужчин чаще встречаются психопатоподобные и паранойяльные типы синдромов (32.8 % против 9.5 % у женщин), тогда как среди женщин — параноидные и конечные состояния (60.4 % против 32.7 % у мужчин). Для проверки высказанного выше предположения о том, что частые госпитализации у женщин более вероятны при неблагоприятном характере течения заболевания, было проведено сопоставление ежегодного числа больных, достигших определенного уровня негативных расстройств в груше больных с частой госпитализацией и в контрольной группе. С этой целью в случаях с малопрогредиентным течением болезни в качестве контрольного уровня — были приняты изменения личности, соответствующие аутизации с эмоциональным обеднением, а при интенсивно-прогредиентном течении — изменения, соответствующие выраженной редукции энергетического потенциала. Определение ежегодного числа больных, у которых негативные расстройства стали более тяжелыми, чем контрольный уровень, дает возможность сопоставить темп прогредиентности в группе больных с частыми госпитализациями и в контрольной группе (рис.1).
Рис. 1. Число больных, негативные расстройства которых достигли (или превысили) контрольный уровень. Больные с непрерывным типом течения заболевания.
Как видно на графике, среди женщин с частой госпитализацией (по сравнению с контрольной группой больных) число случаев с негативными расстройствами, превышающими контрольный уровень достоверно выше, т. е выше темп нарастания негативных расстройств. Среди мужчин достоверных различий по этому показателю не обнаружено. Полученные данные подтверждают значение фактора тяжести течения заболевания для возникновения частой госпитализации у женщин, и это приводит к необходимости выяснения вопроса о топ, что происходит с мужчинами в случае появления у них хронических психотических состояний. С тем, чтобы подробнее разобраться i этом вопросе, была сформирована группа больных, у которых заболевание имело непрерывный характер и расстройства психотического уровня наблюдались на протяжении более 5 лет. Оказалось, что чуть более половины сформированной таким образом группы больных (60.755 мужчин и 60.6 % женщин) следует отнести к категории хронически госпитализированных больных, поскольку они находились в стационаре свыше года без выписки. При этом доли хронически госпитализированных мужчин и женщин практически одинаковы (60.7 % мужчин и 60.6 % женщин). Характер госпитализаций другой части анализируемой группы больных с хроническими психотическими расстройствами (случаи, которые не относились к категории хронически госпитализированных) имел существенные различия в зависимости от пола больных. В то время как у мужчин этой подгруппы частые госпитализации отмечались в 27.3 % таких случаев, у женщин частые госпитализации встречались в 51.3 % случаев. Таким образом, хотя хронические психотические состояния возникают у мужчин и у женщин примерно с одинаковой частотой, у мужчин выявляется отчетливая тенденция к тому, что в этих случаях они удерживаются в обществе лучше, чем женщины. Поскольку клинических различий, зависящих от пола, не оказалось, то требовалось изучить влияние социальных факторов на появление частых госпитализаций.
Социальная характеристика группы больных с частыми госпитализациями. С целью изучения прогностически значимых признаков социальной адаптации больных был проанализирован ряд социальных факторов, таких, как уровень образования, уровень профессиональной квалификации до начала заболевания, семейное положение больных, степень участия их в ведении домашнего хозяйства и т. д.
Изучение влияния социальных характеристик больных с частыми госпитализациями показывает, что они различаются в зависимости от характера течения заболевания. В случаях с приступообразным течением заболевания основные показатели социально-трудовой адаптации до начала заболевания в группе больных с частыми госпитализациями такие же, как и у больных соответствующей контрольной группы. Это свидетельствует о том, что в данной группе больных именно клинические особенности заболевания играют основную роль в появлении частых госпитализаций. В случаях с непрерывным течением заболевания роль социальных факторов неоднозначна. Анализ показал, что основные показатели социального статуса имеют существенные различия в зависимости от пола больных. Оказалось, что в случаях с частыми госпитализациями у мужчин образовательный и профессиональный уровень изначально более низкий, чем в контрольной группе. Начальное и незаконченное среднее образование в случаях частой госпитализации у мужчин встречается в 73.8 % случаев, тогда как в контрольной группе только в 58.0 %. Специалисты, имеющие высшее и незаконченное высшее образование составляют только 3.2 % наблюдений у мужчин с частой госпитализацией, тогда как в контрольной группе — 13.0 %. Приведенные данные хорошо соотносятся с тем, что частые госпитализации у мужчин и у женщин имеют тенденцию к возникновению при различных клинических состояниях. Учитывая данные А. Н. Богдана (1983), Е. Б. Прытовой (1990), В. С. Ястребова (1988) о разном характере требовании, предъявляемых ближайшем окружением (семьей) к больным мужчинам и женщинам, можно было предполагать, что различия в «механизме выбора» больных в группу с частой госпитализацией связаны с разницей той роли в семье, которую играют мужчины и женщины Анализ показал, что у женщин, несмотря на относительно более тяжелое течение заболевания в случаях частых госпитализаций, в большинстве случаев (73.6 %) сохраняется возможность участия в ведении хозяйства. Вместе с тем, самостоятельно ведут хозяйство 47.2 % женщин с частой госпитализацией и 79.9 % женщин в контрольной группе. У мужчин с частой госпитализацией значительно чаще (по сравнению с контрольной группой) наблюдается полный отказ от участия в ведении домашнего хозяйства. На значимость грубых поведенческих расстройств у мужчин с частой госпитализацией указывает также значительная частота злоупотребления алкоголем (37.5 % случаев, против 21.9 % в контрольной группе), увеличение риска совершения правонарушений (совершили правонарушения 23.0 % мужчин в группе с частыми госпитализациями и 9.5 % в контрольной группе). Таким образом, различие причин частых госпитализаций мужчин и женщин обусловлено тем, что уровень их адаптации зависит от разных клинических проявлений заболевания. У мужчин это расстройства поведения, злоупотребление алкоголем, а у женщин — такие проявления заболевания, которые приводят к невозможности выполнения ими социальных функций в рамках семьи.
Выявленные особенности случаев с частыми госпитализациями свидетельствуют о том, что оказываемая помощь должна быть адаптирована к потребностям разных категорий больных. В частности, как следует из полученных данных, профилактика частых госпитализаций у мужчин с непрерывным течением заболевания должна быть направлена на коррекцию поведенческих расстройств, в то время как женщинам, вероятно, должна быть — оказана помощь при решении проблем ведения домашнего хозяйства.
Изучение контингента больных с частыми госпитализациями показывает, что его численность в значительной мере зависит от уровня организации психиатрической помощи. Полученные в ходе исследования данные позволяют предположить, что сокращение числа госпитализаций может быть достигнуто путем расширения тех функций, которые выполняет стационар (поскольку больные с частыми госпитализациями, несомненно, относятся к стационарному контингенту психически больных). Иными словами, амбулаторное и стационарное лечение больных такого типа должно находиться в ведении одного врача. С тем, чтобы проверить обоснованность данного предположения, были получены данные о распространенности случаев с частыми госпитализациями в Калужской областной психиатрической больнице (Гл. врач Лившиц А. Е.). Оказалось, что в г. Калуге, где лечение больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях осуществляется одним врачом, случаи с частыми госпитализациями составляют лишь 7,5 % от числа всех учтенных больных шизофренией. При этом распространенность случаев с частыми госпитализациями составила 0.66 на тыс. населения. Таким образом, сокращение числа этапов в оказании психиатрической помощи позволяет существенно сократить частоту госпитализаций.
ВЫВОДЫ
1. Несмотря на то, что контингент больных с частой госпитализацией невелик, проблема частых госпитализаций представляет значительный интерес для клинической и социальной психиатрии. Лечение этой категории больных требует значительных экономических затрат (с учетом повторных поступлений такие больные в стационаре занимают 38.3 % всех койко-дней, используемых для лечения всех больных шизофренией). Частые госпитализации отмечаются преимущественно у больных с наиболее тяжелыми формами течения заболевания (наибольший риск частых госпитализаций возникает у больных параноидной формой шизофрении, при которой случаи с частой госпитализацией составляют 30.8 %).
2. Частые госпитализации являются следствием воздействия комплекса ряда биологических, клинических и социальных (в том числе организационных) факторов, роль которых неодинакова в разных группах больных. Поэтому социальные и организационные мероприятия способны уменьшить частоту госпитализаций среди определенных категорий больных.
2.1. Распространенность случаев с частыми госпитализациями зависит от уровня организации психиатрической помощи и может служить Показателем ее эффективности. Случаи с частыми госпитализациями в нашем материале (отражающем деятельность типичной психиатрической службы г. Москвы) составили 10.6 % от всех учтенных больных шизофренией. В г. Калуге (с объединенной амбулаторной и стационарной службой) аналогичный показатель составил 7.5 %.
2.2. Анализ случаев с частыми госпитализациями показал, что причины и факторы риска частых госпитализаций имеют различия, связанные с характером течения заболевания, полом и возрастом больных. В частности, при приступообразном течении заболевания фактором риска является начало заболевания в возрасте после 30 лет с длительного (более года) доманифестного периода. При непрерывном течении заболевания частые госпитализации более вероятны среди мужчин с асоциальным проведением, злоупотребляющих алкоголем. Для женщин фактором риска частых госпитализаций является такие проявления заболевания, которые приводят к невозможности выполнения ими социальных функций, что в первую очередь проявляется потерей возможности самостоятельного ведения домашнего хозяйства.
2.3. Наряду со стационированиями, обусловленными развитием очередного приступа или экзацербацией болезни, в случаях частых госпитализаций по мере увеличения числа поступлений всё большую роль играет формирование зависимости от стационарной психиатрической помощи, когда больной госпитализируется для решения любых проблем, в т. ч. и не связанных со значительным ухудшением состояния его здоровья.
3. Частые госпитализации наблюдаются не на всем протяжении болезни, а характеризуют один из этапов ее течения, вследствие чего у каждого такого пациента может быть выделен период частых госпитализаций. Период частых госпитализаций подчиняется статистическим закономерностям, свойственным основным этапам течения шизофрении, что дает возможность вероятностного прогнозирования численности больных и длительности периода частых госпитализаций в зависимости от его клинической характеристики.
4. Проведенное исследование позволяет сформулировать обоснованные рекомендации для проведения лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий, направленных на сокращение числа госпитализаций.
4.1. Профилактикой частых госпитализаций является адекватная клиническая оценка состояния больных и проведение комплексной терапии с учетом имеющихся механизмов, способствующих регоспитализации больных.
4.2. Работа, направленная на сокращение госпитализаций, требует тесного контакта психиатров, работающих в стационарной и амбулаторной службах. Лучший результат достигается при курации больного в стационарных и амбулаторных условиях одним врачом.
4.3. Реабилитационный аспект работы с изученным контингентом состоит в проведении медико-психологической коррекции в семьях больных с целью установления адекватных взаимоотношений больного с его ближайшим окружением, а также в профилактике возникновения «зависимости от стационара».
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Попытка эпидемиологического изучения группы больных с частыми госпитализациями // Журн. Социальная и клиническая психиатрия. — 1994. — N. 1. — С. 80—86.
2. Клинико-эпидемиологическое изучение больных с частыми госпитализациями // В сб. «Профилактика нервных и психических заболеваний». Материалы конференции 26.10.1993г. Тезисы докладов. — Томск, 1993. — С. 56.
3. Больные с частыми госпитализациями: клиническая характеристика // Журн. Невропатол. и психиатр. им. Корсакова. — 1994. (принято к печати в мае 1993г.).
4. Проблема частых госпитализаций психически больных (обзор) // Журн. Невропатол. и психиатр. им. Корсакова. — 1994. (принято к печати в ноябре 1993г.).
Результаты работы доложены и обсуждены:
— На конференции НИИ профилактической психиатрии Научного центра психического здоровья РАМН, 23.12.1993г.
— На межотделенческой научной конференции Научного центра психического здоровья РАМН, 2.06.1994г.