АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
На правах рукописи
БОГДАН Анатолий Николаевич
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВАРИАНТОВ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
С БЛАГОПРИЯТНЫМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫМ ПРОГНОЗОМ
14.00.18 – психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 1983
Работа выполнена во Всесоюзном Научном Центре психического здоровья АМН СССР.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Л.М. ШМАОНОВА.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук А.К. АНУФРИЕВ
доктор медицинских наук, профессор О.П. ВЕРТОГРАДОВА
Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практической ценности диссертации - кафедра психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.
Защита состоится "27" июня 1933 г.
в 13 часов на заседании специализированного совета по защитам Д 001.30.01 при Всесоюзном Научном Центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Загородное шоссе, дом 2, корпус 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного Научного Центра психического здоровья АМН СССР.
Автореферат разослан "24" мая 1983 г.
Ученый секретарь
специализированного совета,
кандидат медицинских наук
Т.М. ЛОСЕВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Вопрос раннего клинического и социально-трудового прогноза является одной из наиболее важных проблем, связанных с изучением непрерыв-но-прогредиентной параноидной шизофрении. Известно, что эта форма шизофрении, хотя и представляет собой четко очерченную клиническую группу, по своему течению далеко не однородна: в ее пределах могут наблюдаться существенные колебания темпа прогредиентности процесса (М.Я. Цуцульковская, 1967; Л.М. Шмаонова, 1968; Р. А. Наджаров, 1975; Э.Я. Штернберг, 1980; В.Г. Ротштейн, 1982), возможна стабилизация процесса на различных этапах его течения (Р.А.Наджаров, 1972; Д.В. Дворин, 1977; Э.Я. Штернберг, 1980; В.Г. Ротштейн и Е.Н. Хохлов, 1982). Попытки прогнозировать эти особенности течения все еще не дают удовлетворительных результатов; данные, основанные на изучении выборочных групп, оказались противоречивыми и трудно со-поставимыми. Поэтому исследование прогностических критериев при непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении на основе материалов эпидемиологического исследования популяции больных шизофренией представляется вполне оправданным, своевременным и актуальным. Возможность раннего предсказания особенностей развития и исхода непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении с использованием статистически подтвержденных критериев представляется достаточно важной и с научной, и с практической точки зрения. Решение этого вопроса имеет большое значение при планировании психиатрических коек для такого рода больных и "рабочих мест в лечебно-трудовьх мастерских, а также для установления группы инвалидности. Важность данной проблемы опредёляется довольно значительной распространенностью параноидной шизофрении в популяции (по данным Н.М. Жарикова, 1972 г., она составляет 20,9% всех больных шизофренией).
Вопросы социально-трудового приспособления больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией нашли свое отражение в многочисленных исследованиях. По мнению большинства авторов, трудоспособность и квалификация больных с непрерывным течением шизофрении непосредственно связана с нарастающей интенсивностью поражения психической деятельности, находящей отражение в последовательной смене синдромов, характерных для данной формы течения, и степенью прогредиентности болезненного процесса, выражающейся в меняющемся соотношении негативных и продуктивных расстройств (Д.Е. Мелехов, 1963, 1974; З.Н.Серебрякова, 1970, 1975; Н.М. Жариков, 1972, 1977; В. Е. Бузанова, 1982). По данным З.Н. Серебряковой (1970, 1971), 52% больных этой формой заболевания являются инвалидами 1-2 группы и лишь 16% - работает на производстве.
Исходя из изложенного, клинико-эпидемиологическое изучение непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении представляется актуальным как в теоретическом, так и в практическом отношении.
Цель и задачи исследования. Целью работы является выделение значимых признаков вероятностного прогноза течения болезни и социально-трудовой адаптации больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией, а также разработка мероприятий, направленных на социально-трудовое приспособление данного контингента больных. Исходя из этого, были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Дать клинико-демографическую характеристику больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией с благоприятным и неблагоприятным вариантами течения.
2. Получить показатели заболеваемости и распространен-
ности этих случаев в населении.
3.Осуществить клинико-эпидемиологическое описание благоприятного и неблагоприятного вариантов непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении с целью проведения их сравнительного анализа.
4. Установить статистически значимые прогностические факторы для определения тяжести течения и исхода заболевания, а также для решения вопросов, связанных с социально-трудовым прогнозом.
5. Проверить, являются ли прогностически однородные группы однородными также и с точки зрения патогенеза (в рамках вероятностной модели патогенеза параноидной шизо-френии В.Г. Ротштейна и A.M. Бадалян).
Материал и методы исследования. Материалом исследования послужили данные о больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией, проживающих на тер-ритории четырех административных районов Москвы. Общее число этих больных составило 557 человек. Из их числа были отобраны две группы, первая из которых характеризовалась благоприятным, а вторая - неблагоприятным течением. В качестве критерия отбора мы использовали срок сохранения трудоспособности.
В первую группу, состоящую из 100 человек, вошли больные, сохранившие трудоспособность на общем производстве в течение 20 и более лет от начала болезни или частично ее утратившие (инвалиды Ш группы), но успешно справлявшиеся с ведением домашнего хозяйства.
Во вторую группу (с неблагоприятным течением) вошли больные с полной утратой трудоспособности, наступившей в первые 5 лет болезни. Общая численность этой группы составила 183 человека.
Значительная часть больных (145 человек) осмотрены автором работы лично; кроме того, дополнительно им были катамнестически обследованы 45 больных.
Для решения поставленных задач был использован клинико-эпидемиологический метод, предполагающий единую методику эпидемиологических исследований с личным обследованием невыборочных групп больных по единой программе,синдромологический принцип идентификации клинических состояний согласно глоссарию стандартизованных синдромов (Н.М. Жариков и Ю.И. Либерман, 1970), единые диаг-ностические критерии в соответствии с классификацией эндогенных психозов, принятой в институте психиатрии АМН СССР, а также применение современных методов статистической обработки и анализа полученных данных.Адекватность использования эпидемиологического метода для решения данной проблемы определяется тем, что в нем заложены наибольшие возможности не только для изучения распространенности психических заболеваний, но и для более глубокого исследования закономерностей течения болезни, вопросов патогенеза, вероятностного прогноза и социально-трудовой адаптации больных (Н.М. Жариков и Л.Я. Успенская, 1973 ; В.Г. Ротштейн и A.M. Бадалян, 1979, 1981; Л.М. Шмаонова и Ю.И. Либерман, 1981, 1982).
Полученные результаты исследования были подвергнуты тщательному статистическому анализу, что позволило проверить обнаруженные закономерности, определить достовер-ность и степень влияния различных факторов на социально-трудовой прогноз больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией.
Научная новизна. Определение прогностической значимости совокупности клинических, биологических и социальных факторов для социально-трудового прогноза больных не-прерывно-прогредиентной параноидной шизофренией и особенностей их социальной и трудовой реабилитации на отдаленных этапах заболевания на невыборочном материале клини-ко-эпидемиологического исследования проводилось впервые. При этом впервые использован метод сопоставления полярных по тяжести групп больных, каждая из которых является репрезентативной.
Впервые определена истинная распространенность благо-приятного и неблагоприятного вариантов течения непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении среди населения.
При отборе исследуемых групп в качестве дифференцирующего признака впервые был использован срок утраты трудоспособности, что в дальнейшем позволило более точно ре-шить вопросы, связанные с социально-трудовым прогнозом у исследуемых больных.
На невыборочном материале показана возможность раннего прогнозирования исхода болезни. Была установлена информативность для раннего прогноза ряда показателей
(длительность доманифестного этапа заболевания, возраст больного к началу заболевания и в период манифестации психоза, клиническая картина доманифестного этапа течения болезни, клиническая картина манифестного психоза).
Кроме того, изучено влияние характера болезненного процесса на уровень трудоспособности больных на отдельных этапах заболевания, а также на возможность их социальной адаптации.
Практическая значимость. Проведенное сравнительное клинико-эпидемиологическое изучение больных с различными вариантами течения непрерывно-прогредиентной па-раноидной шизофрении позволило выявить достоверно значимые и достаточно надежные критерии благоприятного и неблагоприятного социально-трудового прогноза. Сопоставление выделенных критериев социально-трудового прогноза и показателей социальной и трудовой реадаптации больных на отдаленных этапах заболевания дало возможность разработать эффeктивныe и aдeквaтныe рекомендации, направленные на реабилитацию данной категории больных. Результаты исследований могут представлять интерес не только для врачей-психиатров, но и для сотрудников специализированных ВТЭК.
Публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 4 научных статьи, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация объемом 244 страницы машинописного текста (основной текст 150 стр.), состоит из введения, четырех глав (1 -обзор литературы, П - методика исследования и общая характеристика материала, Ш -> сравнительный клинико-эпидемиологический анализ полярных по течению вариантов параноидной шизофрении, 1У - социально-трудовая адаптация больных параноидной шизофренией, входящих в полярные по течению болезни группы), заключения, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками.
Вопросы распространенности и заболеваемости. Распространенность параноидной шизофрении в исследуемых районах Москвы составляет 0,67 случая на 1000 населения: 0,60 случая на 1000 мужского населения и 0,73 -на 1000 женского населения. Что касается больных исследуемых групп, то доля больных с благоприятным вариантом течения составляет примерно l/6 часть (8% или 0,12 случая на 1000 населения) от всех больных параноидной шизофренией, а доля больных с неблагоприятным вариантом течения - 1/3 часть (32,9% или 0,212 случая на 1000 населения). Сравнительный анализ долей этих случаев среди мужчин и женщин показал, что среди мужчин на долю благоприятного варианта приходится также 1/6 часть всех случаев (16,6% или 0,097 случая на 1000 населения); среди женщин -несколько больше (17,8% или 0,130 случая на 1000 населения). Это различие статистически недостоверно (Т ^ 2), поэтому можно считать, что частота благоприятного течения среди мужчин и женщин одинакова. Что касается небла-гоприятного варианта, то его доля среди мужчин составляет 36,8%, т.е. несколько больше 1/3 или 0,221 случая на 1000 населения; среди женщин - 27,6% или 0,203 случая на 1000 населения. Это различие является достоверным (Т> 2) и свидетельствует о том, что вероятность возникновения благоприятного течения процесса одинакова у всех заболев-ших параноидной шизофренией, а риск неблагоприятного течения - выше у заболевших параноидной шизофренией мужчин. Этот вывод полностью согласуется с известными данными о более тяжелом течении большинства заболеваний у мужчин; уточнение, которое мы имеем возможность сделать в результате проведенного анализа, заключается в том, что при параноидной шизофрении эта закономерность реализуется именно в более частом проявлении тяжелого течения у мужчин, но не в более редком появлении благоприятного течения.
При анализе заболеваемости в исследуемых группах больных нами были получены следующие данные: заболеваемость параноидной шизофренией в группе с благоприятным течением составляет 0,03 случая на 10000 населения в год, что по сравнению с общей заболеваемостью непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией (0,17 случая на 10000 населения в год, по данным В.Г. Ротштейна, 1982) составляет примерно 1/6 часть. Это вполне согласуется с тем, что распространенность случаев параноидной шизофрении с благоприятным течением тоже составляет 1/6 часть от всей популяции параноидной шизофрении.
Показатель заболеваемости в группе с неблагоприятным течением равен 0,06 случая на 10000 населения в год. Как видим, этот показатель составляет 1/3 от показателя забо-леваемости для всей популяции параноидной шизофрении, что соответствует доле, занимаемой группой с неблагоприятным течением всей популяции по распространенности.
Что касается повозрастных показателей заболеваемости, в том числе связанных с полом, то в группе с благоприятным течением максимум заболеваемости для обоих полов приходится на возраст 20-29 лет и составляет 0,07 случая на 10000 населения в год, что соответствует 1/6 части от показателя заболеваемости всей популяции параноидной ши-зофрении для этой возрастной группы. У мужчин риск возникновения заболевания в группе с благоприятным вариантом течения более смещен по направлению к младшим возрастам по сравнению с женщинами. В целом же заболеваемость у мужчин и женщин практически одинакова и придерживается уже не раз отмеченной тенденции, составляя 1/6 часть от заболеваемости мужчин и женщин всей популяции параноидной шизофрении.
В группе с неблагоприятным вариантом течения максимум заболеваемости тоже приходится на возраст 20-29 лет и составляет 0,1 случая на 10000 населения в год, что со-ответствует 1/4 части от показателя заболеваемости всей популяции параноидной шизофрении для этого возраста. У мужчин риск возникновения болезни значительно больше смещен в сторону младших возрастных групп по сравнению с группой с благоприятным течением, а у женщин, напротив, это смещение происходит к старшим возрастным группам и тоже более интенсивно. В целом же заболеваемость среди мужчин и женщин практически одинакова и составляет 1/3 от заболеваемости у мужчин и женщин всей популяции непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении. Тенденция смещения заболеваемости у мужчин в сторону младших возрастных групп соответствует как давно сложившимся представлениям о более раннем начале параноидной шизофрении у мужчин, так и результатам многих эпидемиологических ис-следований, касающихся изучения зависимости возраста больных к началу заболевания от их пола (Н.М. Жариков с соавт., 1973; Л.М. Шмаонова и Ю.И. Либерман, 1979, 1980).
Сравнительная клинико-статистическая характеристика особенностей течения непрерыв-но-прогредиентной параноидной шизофрении в группах с благоприятным и неблагоприятным вариантами течения. В поисках прогностически информативных показателей клинического, трудового и социального прогноза у больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией к анализу были привлечены такие факторы, как пол., возраст начала заболевания, возраст манифестации психоза, а также клиническая картина доманифестного периода и характер продуктивных расстройств манифестного этапа болезни. Кроме того, учитывалась динамика и выраженность негативных расстройств и возможность стабилизации заболевания на том или ином этапе болезни.
Анализ влияния фактора пола на характер течения процесса показал, что различие в долях лиц мужского и женского пола статистически недостоверно в обеих группах; это подтверждает известное правило (Л.М. Шмаонова и Ю.И. Либерман, 1979), согласно которому пол влияет лишь на величину риска возникновения того или иного варианта течения болезни; возникнув же, он протекает по собственным закономерностям вне зависимости от пола заболевших.
При сравнении двух исследуемых групп по возрасту начала заболевания оказалось, что больным из группы с благоприятным вариантом течения характерно более раннее начало болезни, однако эта зависимость относится только к больным с началом заболевания до 19 лет. Во всех остальных возрастных группах достоверных различий обнаружено не было. Напротив, раннее развитие манифестного психоза достоверно чаще встречается, в группе с неблагоприятным течением. Но наиболее важными оказались показатели, отражающие длительность доманифестного этапа болезни: для группы с неблагоприятным вариантом течения характерен короткий, не превышающий 5 лет, доманифестный этап, в то время как в группе с благоприятным течением длительность доманифестного этапа намного больше, в большинстве случаев превышая двадцатилетний рубеж. Что касается больных, заболевание у которых началось непосредственно с манифестного психоза, то подавляющее их число (86,8%) относится к группе с неблагоприятным вариантом течения. Таким образом, при прогнозировании течения заболевания у больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией необходимо учитывать не только возраст начала заболевания и возраст манифестации основного психоза, но и продолжительность того отрезка времени, которое проходит между первыми признаками начавшегося заболевания и появлением синдрома Кандинского—Клерамбо; быстрая манифестация, по-видимому, является клиническим выражением интенсивности темпа прогредиентности процесса и омрачает прогноз.
Из этого результата, который представляется нам весьма существенным и одним из основных, вытекает не менее важное следствие. Согласно концепции, сформулированной В.Г. Ротштейном и A.M. Бадалян (1979, 1981), механизм,ответственный за сроки смены одного этапа течения болезни другим, функционирует таким образом, что обеспечивает лишь постоянную вероятность этого события в единицу времени. Конкретные же сроки наступления очередного этапа у больных является случайным. Поэтому в любой репрезентативной группе больных должны быть случаи с любыми дли-тельностями доманифестного этапа как с большими, так и с малыми, которые распределяются по экспоненциальному закону. Различие между разными по тяжести группами заключается лишь в разном соотношении этих случаев. Однако необходимо иметь в виду, что экспоненциальное распределение длительностей доманифестного этапа может наблюдаться лишь в такой группе больных, которая однородна с точки зрения патогенеза.
Проведенное нами исследование показало, что в прогностически однородных группах это оказалось не так, то есть экспоненциального распределения в них не получилось. Это связано с тем, что в обеих группах оказались случаи лишь с одной (большой или малой) длительностью доманифестного этапа.
Таким образом, получается, что для судьбы отдельного больного важны не особенности функционирования патогенетического механизма болезни, обеспечивающие большую или малую ежегодную вероятность окончания доманифестного этапа, а конкретный срок реализации этой вероятности. Если этот срок оказывается коротким, то индивидуальный прогноз неблагоприятен в любом случае, и, наоборот, при длительном доманифестном этапе прогноз всегда благоприятен.
Поэтому мы полагаем, что наши группы не являются однородными с точки зрения патогенеза. И в той, и в другой имеются случаи и с высокой, и с низкой ежегодной вероятностью окончания доманифестного этапа; различно только их соотношение. В группе с благоприятным течением преобладают случаи с низкой ежегодной вероятностью, а в группе с неблагоприятным течением - наоборот. Развивая упомянутую концепцию, нам удалось показать, что единство патогенеза отнюдь не всегда приводит к тождественному прогнозу.
В настоящем исследовании были также проанализированы корреляции между особенностями начала процесса и вариантом течения заболевания - благоприятным и неблагоприятным. Полученные данные показывают, что неблагоприятными прогностическими признаками являются: начало заболевания с манифестного психоза, полиморфизм продуктивной симптоматики на доманифестном этапе, выраженные изменения личности, развивающиеся на ранних этапах болезни.
Учитывая, что в литературе (М.Г. Щирина, 1963; Е.К. Молчанова, 1967; Л.М. Шмаонова, 1968; Т.А. Дружинина, 1969; Р.А. Наджаров, 1972; Э.Я. Штернберг, 1972; Д.В.Дворин, 1978; А.Н. Пятницкий, 1980 и др.) существует противоречивое мнение о роли паранойяльного бреда на доманифестном этапе болезни, в настоящем исследовании мы проанализировали и это. Как оказалось, благоприятное прогностическое значение имеют только те случаи, когда паранойяльный синдром развивается после более легких (обычно неврозоподобных) нарушений. Очевидно, появление паранойяльных (а не параноидных) расстройств на втором, по сути дела, этапе течения болезни, является клиническим выражением умеренной прогредиентности и относительно благоприятного течения в целом.
Определение характера зависимости между клинической картиной манифестного психоза и дальнейшим течением заболевания показало, что для благоприятного прогноза ста-тистически значимой является картина манифестного психоза с доминированием бредовых расстройств, без отчетливых явлений психического автоматизма. Напротив, преобладание в картине манифестного психоза галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо достоверно чаще встречается при неблагоприятном варианте течения процесса. Эти данные совпадают с данными исследований Л.М. Елгазиной (1958), Т.А. Дружининой (1969), М.Я. Цуцульковской и Л.И. Абрамовой (1981).
Как известно, течение параноидной шизофрении не всегда полностью соответствует классическому стереотипу с последовательной сменой паранойяльного, параноидного, парафренного и конечного состояния. Стабилизация процесса (прекращение прогредиентности) может наступить на парафренном или даже на параноидном этапе течения болезни.
Материалами исследования показано, что стабилизация процесса в группе с благоприятным вариантом течения чаще всего происходила на параноидном этапе заболевания (54%), а доля больных со сформировавшимся конечным состоянием невелика - 11%. Часть больных (35%) достигла парафренного состояния, причем у всех процесс стабилизировался на этом этапе болезни.
В отличие от этого в группе с неблагоприятным вариантом течения болезни большая часть больных достигла конечного состояния - 48,6%. Но и у тех больных, состояние которых стабилизировалось на одном из предыдущих этапов, изменения личности были настолько выражены, что по своему психическому состоянию они были инвалидами 1 или П групп. Стабилизация процесса у 30,1% больных произошла на параноидном этапе, а у 21,3% - на парафренном. У больных со сформировавшимся конечным состоянием в половине случаев парафренный этап болезни оказался "пропущенным".
Социально-трудовая адаптация больных параноидной шизофренией, входящих в полярные по течению болезни группы. Трудовой прогноз непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении, несмотря на значительную тяжесть этой клинической формы, далеко не однозначен. Как мы показали, среди больных этой формой есть такие, у которых трудоспособность сохраняется на протяжении всей болезни, не требуя особых мероприятий на трудовой реабилитации в силу благоприятного течения заболевания. С другой стороны, существует довольно значительная часть больных, трудоспособность которых может быть частично восстановлена лишь в специально созданных условиях. Обе исследуемые нами группы охватывают половину больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией; шестая часть всех ее случаев оказалась весьма благоприятной в отношении трудоспособности, и около трети - крайне неблагоприятной.
В целях исследования особенностей социально-трудовой адаптации у изучаемых групп больных были проанализированы корреляции между показателями трудоспособности и возрастом больных в период начала заболевания. Оказалось, что даже в группе с благоприятным течением при начале заболевания до 19 лет прогноз хуже, чем в случаях с более поздним началом. Возможно, что преобладание нетрудоспособных среди рано заболевших обусловлено не только особенностями течения заболевания, но и тем, что многие из рано заболевших больных не успевают получить образования и достаточных трудовых навыков. Эти данные могут иметь значение при прогностических суждениях в отношении трудоспособности больных непрерывно-прогредиентной параноидной шизофренией.
Исследование семейного состояния больных показало, что как и при других формах течения шизофрении, способность вступать в брак, сохранить семью, а также воспитывать детей не находится в однозначной зависимости от диагноза. Среди больных параноидной шизофренией имеются такие, адаптация которых в этом отношении грубо расстроена; с другой стороны, в пределах этой формы имеется группа больных, возможности которых не отличаются от общего населения. Величина обеих групп зависит от клинического варианта течения болезни; однако важно подчеркнуть, что хо-рошо адаптированные в семье больные имеются и в наиболее тяжелой группе.
Последнее обстоятельство требует специального обсуждения. Некоторые полученные нами результаты показывают, что возможность сохранить семью в этих случаях, в зна-чительной степени зависит не от самих больных, а от их супругов. Полученные данные позволяют также утверждать, что в определенной степени это справедливо не только для наиболее тяжелых, но и для относительно благоприятных случаев. Разрушение семей больных чаще всего происходит в самом начале заболевания (или при его манифестации), причем решающее значение для этого имеет сам факт возникновения психического расстройства, а не особенности его дальнейшего течения. Этот важный момент указывает на то, что разрушение семей больных происходит, главным образом, в результате психологической реакции здоровых супругов. Это дает основание для разработки соответствующих методов семейной реабилитации больных.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-эпидемиологическое изучение непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении с использованием методов статистического анализа позволило впервые определить распространенность различных вариантов течения этой формы, а именно, прогностически благоприятного и неблагоприятного. Распространенность непрерывно протекающей параноидной шизофрении в целом составляет 0,64 случая на 1000 населения; около трети из них (32,9% или 0,212 случая на 1000 населения) составляют группу с наиболее тяжелым течением, а 18% или 0,12 случая па 1000 - группу с благо-приятным течением.
2. Для клинического, трудового и социального прогноза у больных непрерывно-прогредиентной шизофренией наиболее важными по степени статистической значимости являются следующие факторы:
а) длительность доманифестного этапа болезни: для группы с неблагоприятным вариантом течения характерен короткий, не более 5 лет, инициальный этап, в то время как в группе с благоприятным течением, длительность доманифестного этапа превышает 20 лет. Больные, заболевание у которых началось непосредственно с манифестного психоза, в большем числе случаев (86,8%) относятся к группе с неблагоприятным вариантом течения;
б) возраст больного в период манифестации психоза: раннее развитие манифестного психоза достоверно чаще встречается в группе с неблагоприятным течением;
в) возраст больного к началу возникновения заболевания: для больных из группы с благоприятным вариантом течения свойственно более раннее начало заболевания, однако эта зависимость относится только к больным с началом болезни до 19 лет, во всех остальных возрастных группах достоверных различий обнаружено не было;
г) в клинической картине доманифестного этапа течения болезни имеются особенности, обладающие как благоприятным, так и неблагоприятным прогностическим значением. К последним относятся: раннее появление негативных расстройств, особенно если они исчерпывают собой состояние больного; полиморфизм продуктивной симптоматики. К благоприятным прогностическим признакам относится развитие систематизированного паранойяльного бреда, особенно если он возникает не с самого начала заболевания, а вслед за более" легкими (обычно неврозоподобными) расстройствами;
д) клиническая картина манифестного психоза: для благоприятного прогноза статистически значимой является картина манифестного психоза с доминированием бредовых расстройств без отчетливых явлений психического автоматизма; неблагоприятным прогностическим фактором является доминирование с самого начала в картине манифестного психоза галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо.
3. Сходные в прогностическом отношении больные не представляют собой групп, патогенетически однородных. В рамках вероятностной модели функционирования патогенетического механизма, определяющего течение параноидной шизофрении, прогностическое значение имеет конкретная длительность доманифестного этапа болезни вне зависимости от того, является ли она отражением определенной ежегодной вероятности манифестации психоза, заданной особенностью патогенеза или результата случайности.
4. Полученные данные указывают, что диагноз параноидной шизофрении, как таковой, не является безусловным основанием для пессимистического социально-трудового прог-ноза. Обоснованное прогностическое суждение возможно с учетом перечисленных выше информативных признаков. Сочетание благоприятных прогностических признаков указывает на возможность сохранения трудоспособности в течение десятков лет, в том числе и в период манифестного течения психоза вплоть до достижения пенсионного возраста.
5. Исследование семейного состояния больных показало значительную дезадаптацию обеих групп, особенно резко выраженную в группе с неблагоприятным вариантом течения; разрушение семей больных происходит в период манифестации болезни, причем решающее значение имеет сам факт возникновения психического заболевания, а не особенности его дальнейшего течения, что обусловлено, главным образом, психологической реакцией здоровых супругов.
6. На основании проведенного исследования можно сформулировать некоторые практические рекомендации:
а) решение вопроса об инвалидности (обычно возникающего вскоре после манифестации психоза) должно приниматься с учетом особенностей предшествующего течения бо-лезни. Безусловному переводу на инвалидность подлежат лишь случаи, соответствующие группе с неблагоприятным течением болезни. Перевод на инвалидность больных, соот-ветствующих случаям с благоприятным течением болезни, нецелесообразен. Иными словами, диагноз " параноидная шизофрения" как таковой не должен рассматриваться как показание к безусловному назначению инвалидности.
б) поскольку прочность браков больных во многом зависит от психологической реакции здорового супруга (в период манифестации болезни), в это время следует активно про-водить мероприятия по семейной реабилитации. Содержание этих мероприятий должно включать разъяснительную работу с супругами больных, предупреждающих немедленное расторжение брака.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Сравнительный анализ некоторых клинико-статистических характеристик непрерывных и приступообразных форм течения шизофрении с преобладанием бредовых расстройств на всем протяжении болезни. - В кн.: Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. М„ 1982 с. 201-203.
2. Хронические бредовые психозы. - Фельдшер и акушерка, 1982, № 8, с. 26-30.
3. Клинико-эпидемиологическое изучение благоприятного и неблагоприятного вариантов течения непрерывной параноидной шизофрении. - Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 1983, т. 83, вып. 4, с. 589-596.
4. Семейное состояние больных параноидной шизофренией с различной прогредиентностью. - Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 1983 (в печати).
Результаты работы доложены и обсуждены:
- на объединенной конференции Института психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей и клинической больницы им. n.tl. Кащенко, 1982 г.;
- на межотделенческой научной конференции Всесоюзного Научного центра психического здоровья АМН СССР, 24 марта 1983 г.